研究背景和目的肺部阴影是呼吸内科临床上常常遇到的疑难问题。随着CT检查的普及和人们健康意识的逐渐提高,越来越多的人开始进行定期胸部CT扫描来体检。由此带来的问题就是大量肺部阴影的病人被发现。由于其中有一部分是早期肺癌,早期手术切除确实可以带来良好的疗效。此时尽早明确肺部阴影的性质就显得十分迫切。临床上还有许多良性的病变,如果没有活组织病理检查,仅仅依靠影像学检查也是难以明确诊断的,这样就对呼吸内科临床工作提出了挑战。为了明确肺部阴影的诊断,最高级的诊断方式为病理诊断。最佳的诊断方式就是取得组织送病理检查。由于肺部病灶位于肺内,无论何种方式去取得,必然会对患者产生一定的创伤。以前常常考虑到外科手术肺活检,这种方法的优点是取得的组织块量足,有诊断也有治疗作用,缺点是对患者的创伤较大,对医疗资源的消耗也更高。在医疗技术日益进步的今天,我们应该尽量寻找内科相对创伤较小、消耗资源较少的方式来明确诊断。内科的活检方法,按照取活检的进入途径的不同,主要分为两条途径。是通过支气管镜从呼吸道进入,二是使用针具通过皮肤穿透肺组织来取得病理组织。两种方法各有利弊。目前选择这两条手术途径的主要依据是病变的部位。从呼吸道进入,因为是顺着人体的自然孔道,对患者的损伤相对风险较小,但是患者本人感觉的痛苦程度较高,取得的病理组织量相对较小,给后续的病理诊断造成一定难度,假阴性相对较多,手术成功率也更低,消耗的医疗成本相对较多。经皮穿刺则恰恰相反,因为是要用针刺透肺组织,对患者的损伤相对风险较大,但是患者本人感觉的痛苦程度较低,取得的病理组织量相对较多,给后续的病理诊断支持力度较大,假阴性相对较少,手术成功率也更高,消耗的医疗成本相对较少。通常来说,病变位于周边的多采用经皮穿刺肺活检的方法,病变位于中央多采用经支气管镜活检的方法。但是在实际应用中,往往手术者还会根据具体的情况来决定使用何种手术途径。对于病变已经侵犯到段支气管,在支气管镜下已经可以见到的病例,选择经支气管镜途径进行活检,则成功率高,消耗成本较低,是最优的选择途径。如果不在此范围,要想通过支气管镜途径活检成功,则有一定的困难,经皮穿刺肺活检就是不得不考虑的选择途径。经皮穿刺肺活检根据引导方式的不同,可以分为超声引导、透视引导和CT引导。超声引导的优点是对患者没有射线伤害,可以实时引导,缺点是只能定位紧贴胸壁的病变,而且一旦第一针穿刺出现气胸,病变组织离开了胸壁,则无法再次追加穿刺。透视引导的优点是可以实时引导,对运动病灶引导效果更好,缺点是对医务人员射线伤害较大。CT引导的优点是对医务人员没有射线伤害,可以引导极其细小的病灶,缺点是不能实时引导。目前最常用的方式还是CT弓导。CT引导下经皮肺活检手术开始之初,大家多采用单纯活检针活检的方法,随着手术不断开展,经验不断积累,近年来已经开始有人使用同轴活检的方法进行经皮穿刺肺活检手术。同轴活检技术就是在传统的单纯活检针活检之前,先将一根较短的、与活检针严格匹配的套针先插入患者体内,进行定位,取材动作完成时,活检针与同轴针分离,同轴针留在患者体内,活检针抽出,在针槽上刮取病理组织。而传统的活检方法则是在一次取材结束时,将活检针拔出体外,此时患者体内无针,如果需要二次取材,则需要将活检针尽量沿着原路径重新插入。目前两种手术方式都有人在采用,而且近年来使用同轴活检技术的人越来越多。但是通过前瞻性的方法对比研究这两种手术方式对CT引导下经皮肺活检手术效果的影响的文献尚未见到。本研究主要从以下六个方面入手,来探讨同轴活检技术与单纯活检针活检技术的差别。一、胸部较小的结节病灶是经皮肺活检的难点,经常容易穿不准,导致取材失败。同轴活检技术看似增加了手术的稳定性,能否导致手术成功率的提高?二、胸部较深病灶也是取材的难点,常常取材失败,同轴活检技术能否增加肺深部病灶取材的手术成功率?三、气胸是经皮肺活检手术常见的并发症,同轴活检针可以避免了需要二次取材时再次穿破脏层胸膜,但是增大了穿刺针的直径,而且在穿刺过程中有一段时间让肺部和外界相通。究竟同轴活检技术对气胸并发症的发生率是增高了还是降低了?在单次取材和多次取材情况下有何不同?四、咯血也是经皮肺活检手术常见的并发症,在普通活检针之外套上同轴针,必然引起穿刺孔径增大,这种穿刺孔径增大和这种外套保护作用相互矛盾,其综合效果究竟是否会引起患者咯血怎样的变化?在单次取材和多次取材情况下有何不同?为追求手术效果,手术者是否会在使用同轴活检技术时更加倾向于多次取材?五、两种手术方式操作步骤有根本的不同,同轴活检技术多了一道手续,增加了置入同轴针的时间,但是可能又为多次取材时的位置评估节省时间,究竟哪一种手术方式能够更快捷方便地完成手术?六、CT不可避免地对患者造成了射线伤害,我们统一使用低剂量扫描的方式,同轴活检技术的应用能否造成患者接受辐射的减少?带着这些问题,我们设计了本次研究。方法我们收集了2011年4月至2015年2月共224例不明原因肺部阴影患者,按照随机分配的原则,分为试验组和对照组,试验组采用同轴活检技术,对照组采用传统的单纯活检针活检技术。所有手术均由同一个手术者进行,而且让手术者对两种手术方式均具有独立成功完成50例以上的手术经验,以排除手术者本身熟练程度不同的干扰；两组手术使用同一个助手,保证协作这的配合程度相同；在同一个手术场所进行,排除场所位置的干扰；使用同一个手术工具箱和相同的手术工具,排除器具干扰；使用同一个计时员,尽量减少计时误差；配合同一个CT操作技师,排除技师熟练程度不同的干扰,所有的手术均在下午17：30分至19：00分之间进行,排除了时间的干扰,术后咯血的观察由同一个护士观察记录。两组间的性别、年龄,病灶的直径、深度差异均无显著性意义。经过检验,差异不具有显著性意义。全部病人的CT机的扫描参数统一设定为层厚5毫米,螺距1.5,床速15毫米每秒,30mA,120kV。尽量缩小扫描范围,以减少患者接受辐射的剂量。以上的措施都是为了保证两组间数据具有可比性。手术成功率的观察以手术成功取得肉眼可见成形的组织条且病理报告可见病理组织判断为手术成功；以手术未能够取得肉眼可见成形的组织条或病理报告全部是肺泡组织判断为手术失败。观察对象范围是较小和较深的疑难穿刺病例。气胸并发症的观察以CT扫描为准,不论气胸量的多少以及有无症状,CT发现气体即判断气胸发生。观察对象范围是肺部没有基础疾病、肺功能正常的病例。咯血并发症的观察以患者从第一次入针开始至手术结束后48小时内出现肉眼可见的咯血为标准,不论出血量大小,都记录为阳性事件。仅仅在穿刺后出现咳嗽症状或者CT显示有出血印迹未见血液咳出,记录为阴性事件。观察对象范围是手术前无咯血,肺部没有基础疾病、肺功能正常的病例。手术耗时的观察以患者局部麻醉完成后,手术者手持针具准备进入皮肤为计时开始,以取材完成且最后一次扫描完成为计时结束。观察范围是所有手术成功取材的病例。辐射剂量的观察是手术完成后,患者进行本次操作所接受的总剂量长度乘积(TDLP, total exam dose-length product)辐射剂量。以CT机所显示的数值为准。观察范围是所有手术成功取材的病例。所有资料采用SPSS19.0统计软件进行分析。对计数资料的统计,当理论频数大于5时,采用χ22检验法；当理论频数小于5时,使用Fisher确切概率法,检验水准α=0.05,P<0.05差别具有统计学意义。对计量资料的统计,数据采用均数±标准差(χ±s)表示,先要经过正态性检验和方差齐性检验。如果方差齐,采用两样本均数表t检验,如果方差不齐,采用采用两样本均数表t’检验,检验水准α=0.05,P<0.05差别具有统计学意义。结果1、对于结节病灶穿刺活检的成功率,两组间的差异具有显著性意义,试验组的手术成功率(96.7%)高于对照组(73.3%)。2、对于深部病灶穿刺活检的成功率,两组间的差异具有显著性意义,试验组的手术成功率(98.33%)高于对照组(81.25%)。3、对于气胸并发症的发生率,两组间的差异具有显著性意义,试验组的气胸发生率(20.0%)低于对照组(33.3%)。在单次穿刺情况下,两组间的气胸发生率差异不具有显著性意义。在多次穿刺情况下,两组间的差异具有显著性意义,试验组的气胸发生率(21.4%)低于对照组(47.5%)。使用同轴活检技术组单次穿刺取材与多次穿刺取材相比,其气胸发生率差异不具有显著性意义。使用单纯活检针活检技术组单次穿刺取材与多次穿刺取材相比,多次穿刺的气胸发生率与单次穿刺的气胸发生率差异具有显著性意义,多次穿刺的气胸发生率(47.5%)显著高于单次穿刺的气胸发生率(26%)。4、对于咯血并发症的发生率,两组间的差异具有显著性意义,试验组的咯血发生率(18.0%)低于对照组(31.1%)。在单次穿刺情况下,两组间的咯血发生率差异不具有显著性意义。在多次穿刺情况下,两组间的差异具有显著性意义,试验组的咯血发生率(17.14%)低于对照组(47.5%)。在手术者同样为尽量明确诊断的情况下,使用同轴穿刺技术的手术者比使用单纯活检针活检的手术者更倾向于使用多次穿刺技术。两组间的差异具有显著性意义。使用同轴活检技术组单次穿刺取材与多次穿刺取材相比,其咯血发生率差异不具有显著性意义。使用单纯活检针活检技术组单次穿刺取材与多次穿刺取材相比,多次穿刺的咯血发生率与单次穿刺的咯血发生率差异具有显著性意义,多次穿刺的咯血发生率(47.5%)高于单次穿刺的咯血发生率(18%)。5、试验组成功手术所消耗的手术时间为702.72±68.95秒,对照组成功手术所消耗的时间为901.96±62.91秒。两组间差别具有显著性。试验组成功手术所消耗的时间短于对照组。6、试验组成功手术TDLP为29.88±3.73mGy.cm,对照组成功手术TDLP为37.47±4.45mGy.cm.两组间差别具有显著性。试验组成功手术所接受的辐射剂量小于对照组。结论同轴活检技术对于疑难穿刺病灶的手术成功率高于单纯活检针活检技术,可以减少气胸和咯血并发症的发生概率,减少患者接受射线的剂量,节约手术时间,且该项技术操作简单,成本低廉,只需要在传统的单纯活检针的基础上附加上同轴技术即可,值得临床推广。