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背景
急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是严重威胁人民健康和生命安全的主要疾病之一。目前，通过经皮冠状动脉介入(PCI)开通血管和静脉溶栓是治疗STEMI公认的有效方法。然而，STEMI患者的治疗具有时间依从性，临床实践中很多STEMI患者因各种原因，失去了早期实施再灌注治疗的最佳时间窗。那么，不同血管开通时间对STEMI患者预后有何影响？多支血管病变时，是即刻还是择期进行完全血运重建？梗死相关动脉不同开通时间与ST段抬高型急性心肌梗死预后的相关性如何？溶栓治疗的时间窗又如何选择？溶栓治疗是否影响心梗后24h-48h就诊的院前溶栓患者的获益？如何对STEMI患者的预后进行合理客观的评估？目前国内外研究尚存在争议。本研究拟通过分析STEMI患者的血管开通时间与STEMI风险因素的相关性，阐明不同血管开通时间对STEMI患者预后的影响，为STEMI患者提供最佳治疗时间，并更有效地为临床治疗提供证据。
目的
通过回顾性研究空军军医大学第二附属医院ST段抬高型急性心肌梗死患者的临床相关资料，探讨STEMI患者梗死相关动脉开通时间与预后的相关性和延迟PCI的最佳时间窗，分析溶栓治疗时间用于STEMI的治疗时机，分析STEMI相关风险因素指标，建立STEMI风险多指标预测系统，为STEMI患者提供更好、更客观的的预后判断标准，提高STEMI患者生存率。
方法
收集空军军医大学第二附属医院唐都医院自2016年1月1日至2017年12月31日就诊于心内科并接受PCI术的987例符合WHO诊断标准的初次STEMI患者，进行统计学分析。保证所选患者符合纳入标准及排除标准。经过门诊随访或电话随访方式，对所有入组患者进行术后1个月、3个月、6个月、1年的随访。主要包括心电图、心脏彩超、胸部正侧位片以及MACE事件的随访。
采用R3.4.3软件统计分析及做图。计数资料采用fisher精确检验法、卡方检验、Mann-Whitney秩和检验；连续型背景资料，做正态性假设，采用独立t检验、F检验；术前术后临床资料，做对数正态性假设，使用对数比转换之后，采用均值和标准差表示；使用logistic回归模型做参数估计，对估计值使用Wald检验；预后风险预测模型利用logistic回归模型，采用双向选择算法，依据AIC准则做模型筛选；所有检验采用双边检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1．与发病至PCI时间≤12小时患者相比，发病至PCI的时间＞12小时患者的AST、ALT、ALB、TBIL、IBIL、APTT差异均有显著统计学意义(p＜0.05)。
2．两组患者间病变血管支数比较中，发病至PCI>12小时组的三支病变占比明显增加，有统计学差异(p＜0.05)。
3．开通时间在12小时-7天的患者，其生存率为97.4％(309/317),其MACE事件率为9.15％(29/317)；而开通时间在7天-14天的患者，其生存率达到了98.9％(93/94)，其MACE事件率为3.19％(3/9)。说明超过时间窗的患者于7-14天开通罪犯血管意义重大。
4．大于12小时开通血管、行PCI的患者分为三组后，可以看到三组患者在多个指标上有显著差异：AST、ALT、ALB、TBIL、IBIL和APTT，其中AST和ALT都是预后的重要监控指标，也说明延迟开通的三组患者确实与预后有紧密的关联。
5．男性患者中，开通时间在12小时-7天的患者，其死亡率为2.4％,其MACE事件率为11.1％；开通时间在7天-14天的患者，其死亡率到了1.7％，其MACE事件率为10％；而开通时间超过14天的患者，其MACE事件率为5％和20％。
6．老年患者中，开通时间在12小时-7天的患者，其生存率为93.2％(152/161),其MACE事件率为8.7％(14/161)；开通时间在7天-14天的患者，其生存率达到了97.3％(37/38)，其MACE事件率为7.9％(3/38)；而开通时间超过14天的患者，其生存率和MACE事件率分别为80％(8/10)和20％(2/10)。
7．心梗后24h-48h接受PCI患者根据溶栓与否分为两组，溶栓24-48h后行PCI组的死亡率和MACE事件率分别为0％和4.5％，而未溶栓的患者则为8.4％和11.8％，显著高于溶栓后行PCI的患者(表11)。
8．死亡组和存活组之间的年龄、吸烟史、收缩压、心率、HbA1c、killip等级和血管开通时间上有显著差异(p＜0.05)。
9．基于上述分析，我们使用logistic模型进行回归，构建了一个风险指标的预后预测模型，模型预测的ROC曲线图的AUC值达到了0.8627，95%置信区间为[0.7245，0.9456]。
结论
1．12小时内行PCI术仍是黄金时间点。本研究发现，超过12小时时间窗，发病在7d到14d的就诊患者行梗死相关动脉的挽救性PCI仍能获益。
2．临床上要重视心梗后24h-48h就诊的院前溶栓的患者，即使没有症状，急诊PCI治疗仍能获益。院前溶栓加补救PCI改善患者预后不亚于直接PCI，可使因溶栓失败而错过再灌注时间窗的患者获得更多临床获益。
3．临床上需要重视性别因素、年龄因素在STEMI发病中的作用。在STEMI临床治疗中，应该因人而异、全面评估，为患者争取最大获益。
4．本研究通过分析STEMI患者的临床指标，构建了一个依据患者的年龄、心率以及术后血钾的变化值的STEMI风险多指标预测模型。我们建立的STEMI风险多指标预测系统，对于预防急性心梗可提供有效的借鉴意义。
急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是严重威胁人民健康和生命安全的主要疾病之一。目前，通过经皮冠状动脉介入(PCI)开通血管和静脉溶栓是治疗STEMI公认的有效方法。然而，STEMI患者的治疗具有时间依从性，临床实践中很多STEMI患者因各种原因，失去了早期实施再灌注治疗的最佳时间窗。那么，不同血管开通时间对STEMI患者预后有何影响？多支血管病变时，是即刻还是择期进行完全血运重建？梗死相关动脉不同开通时间与ST段抬高型急性心肌梗死预后的相关性如何？溶栓治疗的时间窗又如何选择？溶栓治疗是否影响心梗后24h-48h就诊的院前溶栓患者的获益？如何对STEMI患者的预后进行合理客观的评估？目前国内外研究尚存在争议。本研究拟通过分析STEMI患者的血管开通时间与STEMI风险因素的相关性，阐明不同血管开通时间对STEMI患者预后的影响，为STEMI患者提供最佳治疗时间，并更有效地为临床治疗提供证据。
目的
通过回顾性研究空军军医大学第二附属医院ST段抬高型急性心肌梗死患者的临床相关资料，探讨STEMI患者梗死相关动脉开通时间与预后的相关性和延迟PCI的最佳时间窗，分析溶栓治疗时间用于STEMI的治疗时机，分析STEMI相关风险因素指标，建立STEMI风险多指标预测系统，为STEMI患者提供更好、更客观的的预后判断标准，提高STEMI患者生存率。
方法
收集空军军医大学第二附属医院唐都医院自2016年1月1日至2017年12月31日就诊于心内科并接受PCI术的987例符合WHO诊断标准的初次STEMI患者，进行统计学分析。保证所选患者符合纳入标准及排除标准。经过门诊随访或电话随访方式，对所有入组患者进行术后1个月、3个月、6个月、1年的随访。主要包括心电图、心脏彩超、胸部正侧位片以及MACE事件的随访。
采用R3.4.3软件统计分析及做图。计数资料采用fisher精确检验法、卡方检验、Mann-Whitney秩和检验；连续型背景资料，做正态性假设，采用独立t检验、F检验；术前术后临床资料，做对数正态性假设，使用对数比转换之后，采用均值和标准差表示；使用logistic回归模型做参数估计，对估计值使用Wald检验；预后风险预测模型利用logistic回归模型，采用双向选择算法，依据AIC准则做模型筛选；所有检验采用双边检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1．与发病至PCI时间≤12小时患者相比，发病至PCI的时间＞12小时患者的AST、ALT、ALB、TBIL、IBIL、APTT差异均有显著统计学意义(p＜0.05)。
2．两组患者间病变血管支数比较中，发病至PCI>12小时组的三支病变占比明显增加，有统计学差异(p＜0.05)。
3．开通时间在12小时-7天的患者，其生存率为97.4％(309/317),其MACE事件率为9.15％(29/317)；而开通时间在7天-14天的患者，其生存率达到了98.9％(93/94)，其MACE事件率为3.19％(3/9)。说明超过时间窗的患者于7-14天开通罪犯血管意义重大。
4．大于12小时开通血管、行PCI的患者分为三组后，可以看到三组患者在多个指标上有显著差异：AST、ALT、ALB、TBIL、IBIL和APTT，其中AST和ALT都是预后的重要监控指标，也说明延迟开通的三组患者确实与预后有紧密的关联。
5．男性患者中，开通时间在12小时-7天的患者，其死亡率为2.4％,其MACE事件率为11.1％；开通时间在7天-14天的患者，其死亡率到了1.7％，其MACE事件率为10％；而开通时间超过14天的患者，其MACE事件率为5％和20％。
6．老年患者中，开通时间在12小时-7天的患者，其生存率为93.2％(152/161),其MACE事件率为8.7％(14/161)；开通时间在7天-14天的患者，其生存率达到了97.3％(37/38)，其MACE事件率为7.9％(3/38)；而开通时间超过14天的患者，其生存率和MACE事件率分别为80％(8/10)和20％(2/10)。
7．心梗后24h-48h接受PCI患者根据溶栓与否分为两组，溶栓24-48h后行PCI组的死亡率和MACE事件率分别为0％和4.5％，而未溶栓的患者则为8.4％和11.8％，显著高于溶栓后行PCI的患者(表11)。
8．死亡组和存活组之间的年龄、吸烟史、收缩压、心率、HbA1c、killip等级和血管开通时间上有显著差异(p＜0.05)。
9．基于上述分析，我们使用logistic模型进行回归，构建了一个风险指标的预后预测模型，模型预测的ROC曲线图的AUC值达到了0.8627，95%置信区间为[0.7245，0.9456]。
结论
1．12小时内行PCI术仍是黄金时间点。本研究发现，超过12小时时间窗，发病在7d到14d的就诊患者行梗死相关动脉的挽救性PCI仍能获益。
2．临床上要重视心梗后24h-48h就诊的院前溶栓的患者，即使没有症状，急诊PCI治疗仍能获益。院前溶栓加补救PCI改善患者预后不亚于直接PCI，可使因溶栓失败而错过再灌注时间窗的患者获得更多临床获益。
3．临床上需要重视性别因素、年龄因素在STEMI发病中的作用。在STEMI临床治疗中，应该因人而异、全面评估，为患者争取最大获益。
4．本研究通过分析STEMI患者的临床指标，构建了一个依据患者的年龄、心率以及术后血钾的变化值的STEMI风险多指标预测模型。我们建立的STEMI风险多指标预测系统，对于预防急性心梗可提供有效的借鉴意义。