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目的沙库巴曲缬沙坦(Sacubitril/valsartan,SV),脑啡肽酶和血管紧张素受体双重抑制剂(enkephalinase and angiotensin receptor inhibitor,ARNI),是近年来心力衰竭(简称心衰)治疗领域的重大突破。多项临床研究显示SV可以改善症状、改善预后,降低心衰死亡率和住院率。尽管目前各种资料都没有提示SV对不同疾病所导致心衰治疗有差异,但临床发现,SV似乎对缺血性心肌病心衰效果更胜一筹。本研究旨在比较SV对心衰病因中最常见的缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)与扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)所致心衰疗效及安全性的差异,从而为制定更个体化的治疗方案提供依据。方法选取2017年11月～2019年02月山东省立医院门诊和病房住院诊治的ICM、DCM合并心衰患者作为观察对象。所有患者均有符合美国纽约心脏病学会(NYHA)的心衰分级标准心功能Ⅱ～Ⅳ级的临床症状,且超声心动图证实左心室射血分数(LVEF)≤45%。严重肝功能或肾功能不全、严重的低血压(<80/50mmHg)的患者排除在外。本研究共入组患者共122例,根据病因分为ICM组(n=72)和DCM(n=50),ICM组组内根据患者意愿“不加用或加用SV”分为ICM对照组(n=40)和ICM治疗组(n=32),同样,DCM组组内也根据患者意愿分为DCM对照组(n=30)和DCM治疗组(n=20)。由于至论文完成时部分病人未完成12个月随访,所以第12月时观察对象总数为102例,ICM组(n=62),其中,ICM对照组(n=37)和ICM治疗组(n=25);DCM(n=40),其中DCM对照组(n=24)和DCM治疗组(n=16)。入组患者均根据个体化给予利尿剂、硝酸酯类药物和β受体阻滞剂等常规心衰治疗。对照组在常规治疗的基础上个体化给予ACEI/ARB类药物,根据症状及血压、心率耐受情况,逐渐从小剂量增加至最大耐受剂量。治疗组在常规治疗的基础上给予沙库巴曲缬沙坦钠片(商品名称:诺心妥,生产厂家:Novartis Pharma Schweiz AG)(若患者之前一直应用ACEI类药物,需停用36 h后开始服用,若之前应用ARB类药物,则停用直接改为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗),起始剂量为25 mg/次,2次/日,根据症状及血压、心率耐受情况,逐渐从小剂量增加至最大耐受剂量,一般不超过200 mg,2次/日。对所有心衰患者进行为期12个月随访,记录患者用药前及用药开始后1月、3月、6月、12月的相关指标,包括①实验室指标:肌酐(Cr)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、N末端B型钠尿肽(NT-proBNP)。②超声心动图:左室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。③血压、心率。④不良反应发生情况。采用SPSS 25.0软件处理,对计量资料进行正态检验及方差齐性检验,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。计数资料采用卡方检验进行比较。所有检验以P<0.05为差异具有统计学意义。结果1.一般临床资料ICM组与DCM组、对照组与治疗组患者性别、吸烟史、家族史、高血压病史、高血脂病史、以及ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类、强心剂等用药情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组年龄、糖尿病史史比较差异显著(P<0.05):ICM组患者年龄、糖尿病患病率明显高于DCM组。对照组与治疗组比较各个临床特点均无统计学意义(P>0.05)。2.治疗效果各组LVEDD、LVEF、NT-proBNP用药前均无明显差异(P>0.05),随时间进展总体呈改善趋势。ICM组LVEDD在用药开始后第1、3个月变化不大(P>0.05),第6个月时治疗组开始明显低于用药前(P=0.003),第12个月持续降低(P=0.000),第12个月时治疗组明显低于对照组(P=0.011);而LVEF在第3个月时治疗组即明显低于用药前(P=0.034),第 6、12 个月持续改善(P6=0.000、P12=0.000),第 6、12 个月治疗组均明显低于对照组(P6=0.007、P12=0.012)。DCM组内LVEDD在用药开始后第1、3、6个月均变化不大(P>0.05),第12个月时治疗组明显低于用药前(P=0.002),对照组与治疗组比较各时间点均无明显差异(P>0.05);LVEF在第6个月时治疗组明显低于用药前(P=0.043),第12个月持续减低(P=0.000),第12个月治疗组均明显低于对照组(P=0.035)。治疗组中ICM组与DCM组相比较,LVEDD第6个月时ICM组开始低于DCM组,但无统计学意义(P>0.05),第12个月时由于ICM组降低幅度较大,故明显低于DCM组(P=0.041);LVEF在第3个月开始ICM组高于DCM组,但无统计学意义(P>0.05),第6、12个月两组均持续减低,且ICM组减低幅度均大于DCM组,故第6、12个月ICM组明显大于DCM组(P6=0.020、P12=0.016)。各组NT-proBNP开始用药后第1个月较用药前均下降明显(P<0.05),但之后的第3、6、12个月较前无明显改变,两组间各个时间点比较亦差异不大(P>0.05)。3.心率、血压ICM组和DCM组、对照组与治疗组患者心率在用药前后及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05);ICM组和DCM组用药开始后第1个月患者血压较用药前均有所降低,但P>0.05,对照组与治疗组无明显差异(P>0.05),ICM组血压下降幅度较DCM组略大,但P>0.05;用药开始后第3、6、12个月时,两组血压均变化不大(P>0.05)。4.用药安全性ICM组和DCM组、对照组与治疗组患者BUN、Cr、ALT、AST用药前后及组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。5.不良反应ICM组有3例出现低血压,其中有2例头晕症状,有1例出现心悸症状。DCM组中有2例出现低血压(<90/60 mmHg),其中有1例头晕。所有症状较轻,经药物减量或暂停1-2 d后恢复正常,后继续药物治疗。两组患者均未发现肝、肾功能损害或血象,均无血管性水肿发生。结论1.SV能够改善ICM及DCM所致心衰患者的心室重构和心脏功能。2.SV对ICM心衰患者的改善情况优于DCM。3.用药安全性两组无差别。