目的：本研究选取X线表现为单纯钙化灶、结构扭曲、局灶性非对称性致密影并评估为BI-RADS4级的乳腺病灶，研究分析X线BI-RADS4级非肿块型乳腺病灶的超声表现以及其与病理结果之间的关系，旨在提高对非肿块型乳腺病变的诊断符合率，特别是非肿块型乳腺癌的诊断率。　　方法：1、研究对象　　2012年1月至2015年1月在南方医科大学附属深圳妇幼保健院或外院行乳腺X线钼靶检查发现非肿块型乳腺病变的患者，符合以下标准的85人共85例病灶纳入本研究。纳入标准:(1)X线表现为非肿块型病灶，即单纯钙化灶、结构扭曲伴或不伴钙化和局灶性非对称性致密影伴或不伴钙化灶，并被评估为BI-RADS4级。(2)术前在我院超声科行乳腺超声检查。(3)所有病灶均有手术病理证实。(4)术前未行活组织检查、手术及放化疗。　　2、仪器与方法　　乳腺X线钼靶检查采用Lorad Seleia第二代数字化乳腺X线摄影机，所有病例常规拍摄头足位(CC，craniocaudal)和内外斜位(MLO，midiolateral)，-一根据需要做局部加压放大摄影，采用自动曝光条件，获取图像后传入工作站，进行图像处理后由有经验的X线医师做出诊断。　　乳腺超声检查采用西门子Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵探头，频率8-14MHz。检查前应仔细询问患者病史，嘱患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺及双侧腋窝。超声探头对乳腺进行扫查时，以乳头为中心行放射状及反放射状叠瓦式连续扫查，无检查盲区，对X线片提示有非肿块型病灶的区域进行着重扫查，仔细、反复、重点扫查可疑区域，发现病灶时应对其连续多切面、多角度扫查，重点观察病灶的形状、边界、边缘是否光滑，有无钙化灶等。记录其病灶位置、大小、形状、边界、边缘、内部回声，后方回声，钙化灶有无。　　参照乳腺BI-RADS对病灶进行分类:0级:评估不完全，需要其他影像检查进一步评估或与前片比较;1级:阴性，无异常发现;2级:良性病变;3级:良性病变可能性大，恶性可能性小于2％;4级:可疑恶性，需要活检以明确诊断。这类病灶无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，恶性可能性为3％-95％。4级又可分为4a（恶性可能性较低）、4b（中度恶性可能）、4c（更进一步怀疑为恶性）三个亚型;5级:高度怀疑恶性，临床应采取适当的措施，这类病变有高度的恶性可能，恶性可能性≥95％;6级:已活检证实为恶性。　　3、统计分析　　统计分析乳腺X线诊断非肿块型病灶的阳性预测值、准确性。　　统计分析超声诊断X线BI-RADS4级非肿块型乳腺病灶的准确性、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。　　计数资料采用卡方检验、Fisher确切概率法，计量资料采用t检验。检验水准为双侧，a=0.05，P＜0.05认为差异具有统计学意义。　　采用SPSS16.0统计软件对数据进行处理分析。　　结果：1、一般资料　　85例患者均为女性，年龄23-65岁，平均年龄40.9-8.14岁。85例共85个乳腺病灶，左乳46例，右乳39例。临床触诊阳性52例，触诊阴性33例。活检方式包括超声引导定位后开放手术切除活检(OSB，open surgical biopsy)41例，超声引导下真空辅助活检（VAB，vacuum assisted biopsy）24例，X线立体定位真空辅助活检(SVAB，stereotactic vacuum assisted biopsy)16例，X线引导下钢丝定位开放切除活检(OSB)4例。　　2、病理检查结果　　良性病灶57例(57/85，67.1％)，包括乳腺腺病36例，硬化性腺病(SA,sclerosing adenosis)4例;乳腺炎症10例，包括慢性炎症5例，肉芽肿性乳腺炎(GM，granulomatous mastitis)3例，囊肿伴感染2例;乳腺导管内乳头状瘤4例，乳腺纤维腺瘤3例。恶性病灶28例(28/85，32.9％)，乳腺浸润性癌15例，其中浸润性导管癌(IDC，invasive ductal carcinoma)12例，浸润性小叶癌(ILC，invasive lobular carcinoma)3例，导管内原位癌(DCIS，ductal carcinoma in situ)13例。良性病灶中以病理类型为乳腺腺病(36/57，63.2％)居多，恶性病灶中以病理类型为导管内原位癌(13/28，46.4％)居多。　　3、乳腺X线钼靶及超声BI-RADS分级与病理结果对照　　乳腺评估为BI-RADS1-3级的病灶良性超声统计为阴性病灶，4级和5级病灶超声统计为阳性病灶。　　本研究中85个病灶包括单纯钙化病灶23例、结构扭曲共20例、局灶性非对称性致密影共42例。乳腺X线诊断非肿块型病灶的准确性为32.9％(28/85)，BI-RADS4a、4b、4c类诊断的准确性分别为13.5％(7/52)、60.9％(14/23)、70％(7/10)。随着BI-RADS4级亚型等级的增加，恶性病灶所占比例逐渐增大，且差异具有统计学意义(P＜0.001)。　　本研究中超声BI-RADS1-5级病例数分别为24(28.2％)、6(7.1％)、27(31.7％)、22(25.9％)、6(7.0％)，诊断准确性分别为70.8％、100％、96.2％、63.6％、100％。超声诊断X线BI-RADS4级非肿块型病灶的准确性为81.2％(69/85)，灵敏度为71.4％(20/28)，特异度为86.0％(49/57)，阳性预测值为71.4％(20/28)，阴性预测值为86.0％(49/57)。超声诊断阳性的病灶的恶性比例(71.4％)明显高于超声诊断为阴性的病灶(14％)，差异具有统计学意义。　　对不同非肿块病变类型的超声BI-RADS诊断情况与病理结果进行分析，单纯钙化组、结构扭曲组、局灶性非对称性致密影组中超声诊断的准确率分别为95.6％(22/23)、75％(15/20)、76.1％(32/42);单纯钙化组超声诊断为阳性病灶中的恶性所占比例(85.7％，6/7)明显可能性高于阴性(0.0％，0/16)、结构扭曲组超声诊断为阳性病灶中的恶性所占比例(87.5％，7/8)明显高于阴性(33.3％，4/12)、局灶性非对称性致密影组超声诊断为阳性病灶中的恶性所占比例(53.8％，7/13)明显高于阴性(13.8％，4/29)，差异均有统计学意义。　　4、乳腺X线非肿块型病变钙化情况与病理对照　　85例非肿块型病变中含钙化的病灶共55例，其中包块单纯钙化灶23例，结构扭曲伴伴钙化12例，局灶性非对称性致密影伴钙化灶20例;结构扭曲或局灶性非对称性致密影伴钙化者恶性率要高于单纯钙化病灶，但差异无统计学意义。　　结构扭曲及局灶致密型病灶又可分为伴钙化组及不伴钙化组，乳腺X线表现为结构扭曲的病灶合并钙化组的恶性率高于无钙化组，但差异无统计学意义;乳腺X线表现为局灶致密的病灶合并钙化组的恶性率要高于无钙化组，差异无统计学意义。　　钙化的形态及分布方式在良、恶性病灶中差异无统计学意义。　　5、超声检查结果　　85个病灶中，超声表现为未见异常声像表现的病例24例，囊肿3例，混合回声包块7例，导管扩张内伴低回声结节者1例，片状低回声区伴钙化者2例，肿块48例。　　超声24例未见异常声像表现中包块单纯钙化12例、结构扭曲6例、局灶性非对称性致密影6例;3例多发囊肿病灶中包块单纯钙化1例、局灶性非对称性致密影2例;7例混合回声包块中包括1例结构扭曲、6例局灶性非对称性致密影;1例导管扩张内伴低回声结节对应的为局灶性致密影;2例片状低回声区中包块1例单纯钙化灶、1例局灶性非对称性致密影;48例肿块中包块9例单纯钙化、13例结构扭曲、26例局灶性非对称性致密影。　　对声像图表现为肿块的48例病灶进行分析，超声诊断为BI-RADS3级、4级、5级分别为23例、19例、6例，BI-RADS3-5级诊断准确率分别为100％、68.4％、100％;乳腺恶性肿块平均最大直径大于良性肿块，但差异无统计学意义;乳腺良性肿块多表现为形态规则、边缘光整、纵横比＜1、不伴微钙化、后方回声无变化。恶性肿块多表现为形状不规则、边缘毛刺征、纵横比＞1、内部可见微小钙化、后方回声衰减。良、恶性肿块病灶在形状、边缘、纵横比、微钙化、后方回声有无衰减方面差异均具有统计学意义。　　触诊阳性的52例中，超声诊断为阳性者23例，阴性者29例，超声诊断为阳性者中恶性病灶所占比例(18/23，78.3％)明显高于超声诊断为阴性的病灶(4/29，13.8％)，且差异具有统计学意义。　　结论：1、高频超声可以弥补X线的一些不足，不仅提高X线BI-RADS4级非肿块型乳腺病变诊断的不足以及提高部分病例BI-RADS分级的准确性，还能够减少对部分良性病灶所进行的不必要的活检。　　2、高频超声诊断为阳性的X线BI-RADS4级非肿块型乳腺病变，其恶性的可能性更大。　　3、对于声像图表现为肿块的X线非肿块型病变，高频超声能够显示良、恶性肿块的病灶特点，形状不规则、边缘毛刺征、纵横比＞1、内部可见微小钙化、后方回声衰减提示病变多为恶性可能。　　4、临床触诊为阳性尤其是超声亦诊断为阳性的非肿块型乳腺病灶其恶性的可能性大，对此类病变行穿刺活检或开放手术切除以排除恶性可能非常有必要。