论文部分内容阅读
第一部分结节性硬化症的皮肤表现和内脏病变背景：结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TS或TSC）是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，临床表现多种多样，脑、肾、心、肺等重要内脏病变是TS主要死亡原因。目的：为了熟悉TS的特征性皮肤表现和常见的皮肤外病变，以便早期正确诊断本病并及早发现重要内脏器官的病变。方法：对78例TS患者进行了详细的病史询问、体格检查包括皮肤科检查、头颅CT和MRI、腹部B超、胸部X线、手足X线及眼科检查。结果：TS常累及皮肤、脑、肾等器官；皮肤表现中色素减退斑最常见、最早出现，81.5％患者数目超过3个；其次常见的是面部血管纤维瘤和鲨革样斑；前额纤维斑块、面部血管纤维瘤和鲨革样斑平均发生年龄分别为2.6、6.0、8.1岁；TS患者头颅CT检查阳性率高。本病容易误诊或漏诊为某一器官病变如结缔组织痣、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤、癫痫。结论：识别特征性的皮肤表现有助于TS早期诊断，建议临床医师对色素减退斑提高警惕尤其是伴有癫痫的患者或者在婴儿期其数目超过3个者；头颅CT对本病有很高的诊断价值；TS明确诊断后应注意患者脑、肾脏等内脏病变的检查和随访。对诊断为腰骶部的结缔组织痣或侧脑室室管膜下巨细胞星形细胞瘤或双侧肾脏血管平滑肌脂肪瘤的患者应想到这些与本病关系较密切，应进一步检查寻找本病的其他证据。第二部分结节性硬化症相关的各脏器损害的病理和免疫组化研究背景：结节性硬化症（TS）是一种常染色体显性遗传的以多器官错构瘤为特征的神经皮肤综合症，临床表现多种多样，病变可涉及三胚层来源的器官。目的：了解TS各脏器损害的病理特征以及各脏器肿瘤是否有共同的细胞来源。方法：观察了确诊为结节性硬化症的33例患者各脏器损害（包括皮肤损害20例、脑肿瘤10例、肾脏肿瘤2例、上颌窦肿瘤1例）的病理特点，并采用ABC法进行了GFAP（glialfibrillary acidic protein，神经胶质酸性蛋白）、S—100、NF（neurofilament protein，神经丝蛋白）、Syn（synaptophysin，突触素）、HMB—45、CD34免疫组化分析。采用Weigert法染色观察了20例皮肤损害（8例面部血管纤维瘤、10例鲨革样斑和2例前额纤维斑块）的弹力纤维。部分肿瘤还做了SMA（smooth muscle actin，平滑肌肌动蛋白）、CK（cytokeratin，细胞角蛋白）、EMA（epithelial membrane antigen，细胞膜抗原）、VIM（vimetin，波形蛋白）免疫组化分析。结果：1．10例脑肿瘤均为室管膜下巨细胞星形细胞瘤，2例肾脏肿瘤为血管平滑肌脂肪痛，1例上颌窦肿瘤为促结缔组织增生性纤维瘤样肿瘤。2．脑、肾脏、皮肤、上颌窦各脏器肿瘤损害中CD34均为强阳性。3．面部血管纤维瘤、鲨革样斑和前额纤维斑块中均见胶原纤维增殖，弹力纤维减少。4．脑部的室管膜下巨细胞星形细胞瘤GFAP、S-100、Syn、NF均有不同程度表达，而在皮肤损害、上颌窦肿瘤中均没有表达。肾脏肿瘤中GFAP、Syn、NF均阴性，部分脂肪细胞中S-100阳性。5．HMB—45在肾脏血管平滑肌脂肪瘤的平滑肌细胞中阳性，脑部的室管膜下巨细胞星形细胞瘤瘤细胞有部分表达，而在皮肤损害和上颌窦肿瘤中没有表达。结论：1．TS的脑、肾脏、皮肤、上颌窦各脏器肿瘤各有自己的病理特点和免疫表型。2．TS的脑、肾脏、皮肤、上颌窦各脏器肿瘤中血管丰富。3．TS各种常见的皮肤损害中胶原纤维增殖，弹力纤维减少。4．TS脑部的室管膜下巨细胞星形细胞瘤瘤细胞兼有神经元和神经胶质的免疫表型，具有多向分化的能力。第三部分TS的鲨革样斑与不伴有TS的结缔组织痣的区别目的：了解TS的鲨革样斑与不伴有TS的结缔组织痣有无异同。方法：对10例TS的鲨革样斑和5例不伴有TS的结缔组织痣分别进行了组织病理学观察，并采用Weigert法弹力纤维染色和ABC法进行了GFAP、S-100、NF、Syn、HMB—45、CD34免疫组化分析。结果：临床上鲨革样斑多发，结缔组织痣一般单发。HE染色中TS鲨革样斑和结缔组织痣均可见胶原增加，后者还可见少量脂肪组织异位，穿插在增殖的胶原纤维中，而这在鲨革样斑中未见有此现象；弹力纤维染色中TS鲨革样斑的弹力纤维在真皮浅层明显减少，而结缔组织痣弹力纤维正常、增多或减少，减少时全层均匀一致。两者的免疫组化分析显示病变组织区GFAP、S-100、Syn、NF、HMB—45均没有表达，CD34标记的血管都很丰富。结论：虽然TS的鲨革样斑与不伴TS的结缔组织痣有不少相同的地方，但两者有区别，弹力纤维染色染色可以帮助鉴别诊断。第四部分结节性硬化症TSC1基因突变的检测目的：分析TS患者中TSC1基因15、17、18号外显子的突变情况。方法：采用聚合酶链反应—变性高效液相色谱（polymerase chain reaction—denaturing high performance liquid chromatography，PCR—DHPLC）技术分析了32例患者和其父母的外周血TSC1基因15、17、18号外显子突变情况。结果：DHPLC洗脱曲线发现一个患者TSC1基因的18号外显子异常峰型，进一步测序发现18号外显子上2285A→G突变（762N→S），患者的父亲也有此突变，但临床上只有色素减退斑和咖啡斑，母亲和正常人群中未见此突变。结论：采用PCR—DHPLC结合测序的方法检测到TSC1基因一个新的突变，该方法操作方便。