1研究背景及课题来源在优生学方面,超声检查起着极其重要的作用,基于胎儿影像分析的计算机辅助诊断软件或系统在一定意义上可以为产前超声工作者提供辅助,帮助其提高诊断水平。胎儿畸形产前超声诊断专家系统的建立需要正常胎儿的多项发育参考指标以评价胎儿宫内发育情况。在此背景下,笔者于2006年12月～2008年3月在深圳市妇幼保健院进行了国家自然科学基金课题“胎儿畸形产前超声诊断专家系统的研究”(编号60671043)其中的部分研究。2研究目的和意义准确评价胎儿宫内生长发育情况、及早判断发育异常是围产医学感兴趣和关注的问题之一。随超声技术的不断发展,颅脑的发育情况越来越受到重视,颅后窝结构是胎儿系统超声的重点检查内容。在产前超声检查中,能够显示出的颅后窝结构包括颅后窝池深度、小脑半球横径及形态、小脑蚓部以及第四脑室与颅后窝池的关系,以上结构的发育情况不仅与胎儿宫内发育情况相关,还与一些中枢神经系统畸形、染色体异常、综合征等密切相关,在临床工作中有着重要意义。目前临床工作中一般通过二维超声测量小脑横径定量评价小脑发育,本研究旨在通过对正常胎儿颅后窝结构的多指标测量分析,以获取本地区胎儿颅后窝结构多项指标在不同孕周的发育规律,并通过异常病例的回顾分析总结发育规律的临床应用价值,为胎儿系统检查及临床工作提供有价值的参考指标和诊断线索。3研究资料与方法正常组研究对象:2007年2月～2007年12月在南方医科大学附属深圳市妇幼保健院超声科进行胎儿系统超声检查的孕妇534例,年龄18～40岁,平均(28±4)岁。入选标准:(1)单胎妊娠。(2)末次月经明确,月经周期规律(28～32)天,经早孕期超声检查确定孕龄,超声检测指标包括头臀长或双顶径。(3)孕龄为17～37周,且本次超声检查胎儿各项生物学测量指标计算的超声孕周与临床孕周相符,误差≦(±4)天。(4)孕妇无既往不良生育史及其他妊娠高危因素,高危因素包括母亲明确的病毒感染,中、重度贫血,高血压,糖尿病,心脑血管疾病,肾疾病等其他妊娠并发症。(5)胎儿无结构或染色体异常。(6)横断面研究即每个孕妇为研究目的仅检查1次。(7)随访研究对象至出生,确定新生儿健康。颅后窝结构的测量方法:采用Sequia512型彩色超声诊断仪,探头频率3.5-6.0MHz,经孕妇腹部对胎儿进行产科超声检查,测量双顶径,头围,股骨长,肱骨长,腹围,体重等生物学指标,在胎儿小脑横切面冻结图像后对颅后窝结构进行多指标测量,包括:(1)小脑幕下面积(2)小脑半球面积(3)小脑蚓部面积(4)小脑蚓部长度(5)小脑蚓部宽度(6)颅后窝池深度(7)小脑横径。小脑标准横切面声像图要求如下:颅骨光环完整清晰,同时显示透明隔腔、第四脑室和颅后窝池,小脑幕亦可显示,小脑半球左右对称、边界清晰,中间可见强回声的小脑蚓部连接。每一例研究对象由专人测量3次,取平均值记录,记录后由另一人核对(图1～7)。临床应用价值的判断通过对颅后窝结构异常病例进行分析,病例组研究对象:①2007年1月～2007年11月在我院行产前超声检查发现颅后窝结构异常并妊娠结局明确的病例33例,染色体异常合并颅后窝结构异常8例,将以上病例存入MO盘中的声像图回放研究,分析颅后窝结构多指标测量的临床应用价值。②2004年1月～2007年1月颅后窝池深度异常病例129例,追踪回访,总结妊娠结局。统计学分析:使用SPSS11.5软件包进行统计学分析,P＜0.05为有统计学意义。对颅后窝内各指标的发育变化情况采用(?)±S计算,对各指标与孕周的相关性采用线性回归分析并进行方差齐性检验和正态分布检验,按孕周分组计算各组95%可信区间,以及第10、25、50、75、90百分位,检验水准a=0.05。重复性检验:同一观察者对同一例数据资料进行15次测量,变异系数分别为小脑幕下面积1.9%,小脑半球面积3.9%,小脑蚓部面积12.3%,小脑横径1.4%,小脑蚓部长度4.8%,小脑蚓部宽度10.2%,颅后窝池8.4%。此外两位观察者对同一组10例数据资料分别进行测量,以评价观察者间测量的重复性,配对t检验显示重复测量的误差无统计学意义(t=-1.412,P=0.192)。4研究结果4.1正常胎儿颅后窝结构的发育特点4.1.1不同孕周颅后窝结构各项检测指标的变化(表1)4.1.2颅后窝内各项指标与孕周的相关性分析胎儿小脑幕下面积(r=0.988)、小脑半球面积(r=0.976)、小脑蚓部面积(r=0.934)、小脑横径(r=0.977)、小脑蚓部长度(r=0.915)、小脑蚓部宽度(r=0.876)、颅后窝池深度(r=0.484)与孕周均具有相关性。以孕周为X轴,颅后窝各结构为Y轴,分别绘制散点图,可见各指标与孕周呈现直线相关趋势。(图8)4.1.3颅后窝内多指标多参数预测孕周以孕周为因变量,颅后窝各指标为自变量,得出颅后窝多参数预测孕周的回归方程:y=11.654+1.164(小脑幕下面积)—0.418(小脑半球面积)—0.852(小脑蚓部面积)+1.384(小脑横径)+0.838(蚓部长度)+0.857(蚓部宽度)+1.099(颅后窝池)。(F=3897.991,P＜0.01)4.1.4不同孕周颅后窝各项结构的正常参考值范围颅后窝各指标呈正态分布且与孕周线性相关,可根据不同孕周的测值计算各指标的95%可信区间和百分位数。(表2～8)4.1.5利用数据中的五个统计量:最小值、第一四分位数、中位数、第三四分位数与最大值绘制正常胎儿颅后窝结构箱丝图,正常胎儿颅后窝结构发育稳定,没有出现离群点和异常值。(图9～图15)4.2颅后窝结构异常病例的检出情况4.2.1 Dandy-Walker畸形。检出并经解剖证实14例。(表9)4.2.2小脑发育异常。检出并经解剖证实2例。(表9)4.2.3 Arnold-Chiari畸形。检出并经解剖证实1例。(表9)4.2.4脊柱裂。检出并经临床证实16例。(表9～表10)4.2.5染色体异常。经染色体核型分析确诊18-三体伴颅后窝结构异常7例,13-三体伴颅后窝结构异常1例。以上异常病例均为2007年1月～2007年11月检出。对Dandy-Walker畸形、小脑发育异常、Arnold-Chiari畸形、脊柱裂病例的颅后窝结构进行测量并绘制箱丝图,可显示畸形病例的异常值分布情况,Dandy-Walker畸形、小脑发育异常、Arnold-Chiari畸形病例的颅后窝结构测值与相同孕周正常胎儿颅后窝结构测值相比有很大差异。对脊柱裂胎儿的颅内异常声像进行统计,结果显示颅后窝池消失与该畸形的发生密切相关。4.2.6颅后窝池深度异常。追踪随访2004年1月～2007年1月颅后窝池深度异常胎儿129例(表11～14)。颅后窝池消失胎儿均发生严重畸形,随扩张程度的增加,畸形的构成比明显增高。单纯颅后窝池扩张胎儿预后较好。5主要研究结论本研究数据显示胎儿颅后窝结构测量值随孕周增加而呈线性增长,各项指标发育稳定且均与孕周均相关,颅后窝池的深度测量值为(0.57±0.13)cm,范围为(0.27～0.97)cm。建立各指标与孕周的多元回归方程能够评价各孕周颅后窝结构的发育情况,通过对妊娠结局明确的颅后窝结构异常病例的回顾分析,证实了多指标综合评价胎儿颅后窝结构发育情况在胎儿畸形诊断中有一定的临床应用价值。