研究背景　　 冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是严重威胁全人类健康的疾病之一。随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，其发病率呈增高趋势。美国国家肾脏基金会的K-DOQI(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative)指南指出，心血管疾病占终末期肾病死亡原因的40％-50％，重度肾功能不全患者心血管疾病病死率是普通人群的10-30倍。　　 近年来有研究报告指出，肾功能不全是急性心肌梗死患者死亡率增高的独立危险因素，甚至轻度的肾功能不全亦会使死亡率增高。另外，Japanacutemyocardialinfarctionregistry最近有研究指出，低GFR可以导致首次PCI的失败率及患者远期的死亡率增高，这种现象在GFR≤30ml/min/1.72m2时尤为突出。　　 Mruatsezer通过分析主要冠脉狭窄大于80％的患者的侧支循环情况后指出，肾功能不全程度与冠脉侧支循环发展呈负相关，推测其机制为肾功能不全的患者，血管内皮细胞一氧化氮(NO)分泌减少导致血管内皮生长因子水平降低，不利于侧支循环的形成。　　 自50多年前冠脉侧支循环的存在被发现以来，冠脉侧支循环在冠心病患者的预后中的积极毋庸置疑。良好的侧支循环对冠状动脉狭窄或闭塞导致的缺血心肌起着代偿性保护作用，可以改善患者的临床症状和预后。　　 由此，Mruatsezer推测，肾功能不全对侧支循环形成和发展的影响，可能是肾功能不全伴心血管病患者死亡率增高的原因。　　 高血压、糖尿病、高血脂、药物等因素对侧支循环形成的影响引起了人们的广泛关注，并对此作了大量的研究。但是肾功能不全与侧支循环形成之间的关系还存在疑义。目前关于肾功能与侧支循环关系的研究存在一定的局限性。Mruatsezer研究选择主要冠脉分支狭窄程度≥80％的病人进行观察，Turgay选择急性心肌梗死急性期的患者来研究侧支循环与肾功能不全的关系。Volta的研究指出冠脉狭窄程度大于90％时，侧支循环才显著开放，并且需要数周的时间侧支循环才能充分发育完全。上述研究不足以充分说明肾功能不全与冠脉侧支循环形成的关系。所以本研究选择非急性心肌梗死、冠脉造影显示主要分支完全闭塞的冠心病患者进行研究。　　 目的：观察GFR与冠脉侧支循环分级的关系，初步阐明肾功能不全对冠脉侧支循环的影响，为冠心病的预后判断提供依据。　　 研究对象：　　 1、入选标准：　　 2006年9月至2009年9月入住中山大学附属第二医院心内科的患者，冠脉造影证实冠状动脉主要分支完全闭塞，包括左前降支、左回旋支、右冠状动脉。　　 2、排除标准：　　 ①急性心肌梗死急性期；②CABG术后；③合并其他慢性缺氧性疾病，如慢性阻塞性肺疾病等；④中度以上贫血；⑤正在行血液透析治疗。　　 研究方法：　　 1、侧支循环判定：　　 由三名经验丰富的心血管介入治疗医生选择侧支循环显示最清楚的体位，确定是否有侧支循环成立，采用RentropandCohen分级评价侧支循环的形成，对于有侧支循环形成的患者，采用Werner侧支连接(CC)分级评价其功能。　　 ①RentropandCohen分级：0级：无侧支血管。1级：仅检测到侧支血管血流，造影剂充盈侧支血管，但未灌注闭塞血管。2级：侧支血流部分灌注，受血血管被侧支血流部分灌注。3级：侧支血流充分灌注，受血血管被侧支血流充分灌注。2级以上判定为侧支循环良好。　　 ②WernerCC分级CC0级：有侧支循环形成，但供血血管与受血血管间无连续性连接。CC1级；侧支循环供血血管与受血血管间存在连续性连接，呈线状。CC2级：侧支循环供血血管与受血血管间存在连续性连接，呈分支状。CC2级者为CCC功能良好。对于共存的侧支循环，选择发育较好的进行分级。　　 2、肾功能的评价指标：采用eGFR(estimatdglomerularfiltrationrates)来评价肾功能。eGFR的计算采用MDRD法(血肌酐的单位为mg/dl)：男性：eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年龄)-0.203女性：eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×0.7423、资料分组：　　 根据不同的分级方法进行分组：　　 RentropandCohen分级：分为侧支循环形成不良(0级和1级)和良好(2级和3级)两组。　　 WernerCC分级：分为侧支循环功能不良(CC0级和CC1级)和良好(CC2级)两组。　　 4、统计学处理：　　 采用spss16.0和SAS9.2.1软件进行统计分析，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差描述。非正态分布的计量资料采用中位数(M)，计数资料采用百分比描述。计量资料的对比采用t检验或者方差分析，对于不满足参数检验条件采用wilcoxon秩和检验；率的比较采用x2检验。多因素分析用多因素logistic回归分析。　　 结果　　 1、入选患者血肌酐与eGFR分布情况：　　 共87位患者入选本研究，约80％的患者Crea＜132umol/L。如根据血清肌酐值来评价肾功能，则80％的患者肾功能正常。100％的患者eGFR＜90ml/min/1.73m2，根据eGFR来评价肾功能，则所有患者存在不同程度的肾功能不全。　　 2、侧支循环分级与临床特征2.1RentropandCohen分级2.11主要临床特征入选对象共87例，其中男性76例，女性12例。侧支循环形成不良组的肌酐、空腹血糖、尿素氮、肌钙蛋白T、尿蛋白高于侧支循环形成良好组，血红蛋白、eGFR低于侧支循环形成良好组，差异有统计学意义。年龄、性别、肌酸激酶同功酶MB、超敏C反应蛋白、射血分数等均无统计学差异。　　 2.12冠脉造影：　　 两组间患者均无3支闭塞的情况。侧支循环形成不良组与侧支循环形成良好组进行对比，1支血管闭塞与2支血管闭塞在患者中占的比例无统计学差异。闭塞血管位置无统计学差异。1支血管闭塞与2支血管闭塞的患者，侧支循环的RentropandCohen分级情况无统计学差异。　　 2.13多元logistic回归分析eGFR对于侧支循环分级的影响有统计学意义，eGFR越低，肾功能越差，侧支循环分级越低，血流灌注越差(OR=1.07，P=0.0297)。　　 2.2WernerCC分级2.21主要临床特征入选对象共78例(87例患者中，共有9例患者的RentropandCohen分级为0级，未发现侧支循环存在。有侧支循环存在的患者方能进行WernerCC分级)。其中男性69例，女性9例。　　 侧支循环功能不良组患者的年龄、尿素氮、血清肌酐均高于功能良好组，eGFR低于功能良好组，差异有统计学意义。　　 性别、血红蛋白、尿蛋白、肌酸激酶同功酶MB、超敏C反应蛋白、射血分数等均无统计学差异。　　 2.22冠脉造影情况：　　 两组间患者均无3支闭塞的情况。侧支循环功能不良组与良好组进行对比，1支血管闭塞与2支血管闭塞在患者中占的比例无统计学差异。闭塞血管位置无统计学差异。1支血管闭塞与2支血管闭塞的患者，侧支循环的WernerCC分级情况无统计学差异。　　 2.23多元logistic回归分析eGFR对于Werner分级的影响有统计学意义，eGFR越低，肾功能越差，侧支循环分级越低。(OR=1.14，P＜0.01)。　　 结论：　　 1、冠状动脉闭塞病变患者多合并肾功能不全。　　 2、合并肾功能不全的冠状动脉闭塞病变患者，eGFR越低，肾功能越差，则侧支循环发育越差，血流灌注越差。