论文部分内容阅读
背景我国是肝炎大国,目前我国绝大多数的肝硬化是由慢性乙型病毒性肝炎逐渐发展而来的。肝硬化已成为我国常见病和主要死亡病因之一,严重危害我国国民的健康,是当前一个严重的社会和医学问题。既往研究表明慢性肝病纤维化中医辨证分型,具有一定的病理学基础,如：肝郁、湿阻、阴虚、阳虚、瘀血的发展变化在其病理学表现方面可反映为肝脏炎症的逐渐加剧、纤维化程度的不断加重。Ishak评分系统因其描述详细且能对纤维化改变做出细致和准确的评估等特点,受到了越来越多的关注及肯定。腹腔镜下形态学检查是诊断肝硬化的“金标准”,以“金标准”为肝硬化的诊断依据可以将临床不能确诊的临床前代偿期肝硬化患者纳入到肝硬化组中,才能避免将其排除在肝硬化组之外的不足,使研究结论更真实可靠,基于此,我们将肝硬化组分为三组,即临床前代偿期组、代偿期组、失代偿期组,来探讨不同时期肝硬化的中医证型与其Ishak组织学评分的相关性。目的探讨肝硬化的宏观的中医证型与其相应的局部(或微观)的辨证指标(Ishak组织学评分)二者的关系。方法采用临床流行病学调查研究方法,研究对象分为肝硬化组80例(临床前代偿期组23例、代偿期组39例、失代偿期组18例)、非肝病组11例、慢性肝炎组10例,共计101例。采用病例观察表的形式收集患者中医临床资料及诊断资料等数据；通过腹腔镜或开腹手术取肝组织,用10%福尔马林液固定肝组织,由金域医学检验中心(经国际CAP认证)进行石蜡包埋,连续切片,HE染色、Masson染色、嗜银染色、网状纤维染色,进行Ishak组织学评分。数据分析使用SPSS13.0统计软件包,由于组间例数差别较大,本研究多采用描述性统计；计数资料用率、构成比表示,比较用卡方检验；计量资料用均数±标准差表示,比较用t检验或方差分析；非正态分布用秩和检验；指标间的关系用秩相关分析；检验水准a=0.05。结果从一般资料来看,此次入选的患者的年龄因素经检验对本次研究的结果不产生影响,但性别、入选病例数量、构成因素可能产生影响。从各组中医证型的分布情况,可见：临床前代偿期组中以肝气郁结(60.87%)、湿热蕴结(21.74%)为主,其次为(?)湿内阻(13.04%),瘀血阻络较少(4.35%),无肝肾阴虚、脾肾阳虚及无证可辨。代偿期组中,以肝气郁结(51.28%)及(?)湿内阻(20.51%)为主,其次为湿热蕴结(10.26%)、瘀血阻络(12.82%),肝肾阴虚较少(5.13%),无脾肾阳虚及无证可辨。失代偿期组中,以瘀血阻络为主(33.33%),其次为肝气郁结(22.22%),除未发现无证可辨组别外,其它四组证型出现比率相同,均为11.11%。从各组的Ishak分期评分值看,评分值在包含新设立临床前代偿期肝硬化在内的肝硬化各期中均接近6分(5.78±0.69),与肝硬化的组织学诊断标准相符；而对照组的纤维化评分值(4.00±1.41)较低,与肝硬化组有显著差异(P<0.05)。从各组的Ishak炎症坏死的评分值看,反应炎症受损程度及范围的分级A值和分级D值均在失代偿期组中最大,分别为(3.17±0.71)、(1.89±0.76)；反应坏死程度的分级B值和分级C值亦均在失代偿期组中最高,分别为(1.89±1.08)、(1.89±0.68),其余各组顺序无明显规律；反应炎症坏死程度和范围的分级总分(8.83±2.01)在失代偿期组中最大,在临床前代偿期组(8.17±2.29)及代偿期组(8.13±2.25)中逐渐略微减低,在非肝病组(7.64±1.03)、慢性肝炎组(7.30±1.77)明显减低。从肝硬化组中医证型的Ishak评分值看,反应炎症受损程度及范围的分级A、分级D评分值均在脾肾阳虚证型中最大,分别为(3.50±0.71)、(2.50±0.71),反应坏死程度的分级B值和分级C值亦均在脾肾阳虚证型中最大,分别为(2.50±2.12)(2.50±0.71)；分级总评分值在脾肾阳虚(10.50±2.12)证型中最大,在湿热蕴结(9.73±3.29)、瘀血阻络(8.33±2.23)、肝气郁结(9.73±3.29)证型逐渐略微减低,在水湿内阻(7.62±1.26)及肝肾阴虚(7.75±0.96)证型中明显减低；在临床前代偿期肝硬化组中,分级总评分值在湿热蕴结(10.00±3.68)证型中最大,在瘀血阻络(8.00±0.00)、肝气郁结证型(7.71±1.64)、水湿内阻(7.33±1.53)证型中逐渐略微减低,无脾肾阳虚、肝肾阴虚及无证可辨；代偿期分级总评分值在湿热蕴结(10.50±3.70)证型中最大,在肝气郁结(8.00±2.32)、肝肾阴虚(8.00±1.41)、水湿内阻(7.63±1.41)、瘀血阻络(7.60±1.34)证型逐渐略微减低,无脾肾阳虚及无证可辨；失代偿期分级总评分在脾肾阳虚(10.50±2.12)证型中最大,在肝气郁结(9.50±1.30)、瘀血阻络(9.00±2.90)、水湿内阻(8.00±0.00)、肝肾阴虚(7.50±0.71)、湿热蕴结(7.50±0.71)证型逐渐略微减低。结论1、在包含新设立临床前代偿期肝硬化在内的肝硬化各组中,纤维化评分符合肝硬化的组织学诊断标准,从组织学角度验证了本研究在“金标准”下将肝硬化分为三组的正确性。2、在肝硬化早期,多以肝气郁结、湿热蕴结等实证为主,随着疾病从临床前代偿期向代偿期、失代偿期发展,瘀血阻络、水湿内阻、肝肾阴虚逐渐显现,正符合中医的“久病必虚”“久病必瘀”的特点。3、在肝硬化失代偿期组中,肝脏组织炎症坏死的程度比较重；在临床前代偿期组中,肝脏组织炎症活动明显；在代偿期组和慢性肝炎组中,肝脏组织仍然有一定程度的炎症活动。4、在肝硬化组的患者中,一旦出现湿热蕴结的临床表现时,说明该患者的界面炎或桥接坏死较明显,表明肝硬化患者可能处于明显的炎症活动期；患者出现脾肾阳虚的证型时,肝组织炎症坏死程度很重,表明肝硬化可能处于晚期(肝功能失代偿)；患者出现水湿内阻、瘀血阻络、肝气郁结的临床表现时,说明无论是哪期肝硬化肝组织中仍有不同程度炎症活动。