第一部分应用量化脑电图预测急性重症脑梗死患者的远期预后　　目的：探讨量化脑电图(quantitative electroencephalography，qEEG)对急性重症脑梗死患者远期预后的预测价值。　　方法：对收入神经内科ICU(neuro-intensive care unit，NICU)的发病3天内的重症缺血性幕上梗死患者进行床旁EEG监测，通过目测分析筛选出有代表性的原始EEG进一步行量化分析;量化分析基于频域的功率谱分析以及波幅整合分析，包括参数:相对功率比([delta+theta]/[alpha+beta] ratio，DTABR)、频谱边界频率95％（spectral edge frequency95，SEF95）、峰值频率(peak power frequency，PPF)、中位频率（median power frequency，MPF）、脑对称指数(brain symmetryindex，BSI)、爆发—抑制比(burst-suppression ratio，BSR);同时评估入组时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS;去除语言项）、美国国立卫生院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分以及头颅CT(cerebral CT)的梗死范围。预后评估于发病后6个月进行，评估指标为mRS评分。数据分析包括上述qEEG、临床以及影像学指标与6个月mRS评分的线性相关性以及对于相关性具有统计学意义变量的多元逐步回归分析（以确定独立预测因素）。此外，本研究采用双盲法，即参与EEG、临床以及影像评估的研究员不负责预后追踪，而预后评估员已不知晓上述指标的评估结果。　　结果：共128例患者进入了最终的统计学分析。在线性相关分析中，qEEG分析参数中的DTABR以及BSI与6个月的mRS评分呈正相关（Spearman相关系数分别为0.51和0.49），且具有显著的统计学意义(P＜0.05);SEF95、MPF、PPF则与6个月的mRS评分呈负相关（Spearman相关系数-0.34～-0.31），并具有显著的统计学意义（P＜0.05）;另外临床指标中的年龄、入组NIHSS评分以及CCT梗死体积的Wardlaws分级也与6个月的mRS具有显著的正相关性(Pearson或Spearman相关系数0.32～0.54; P＜0.05），而入组时GCS则与6个月的mRS呈显著的负相关性（Spearman相关系数-0.38; P＜0.05）。进一步的多元线性回归分析后，qEEG参数中仅DTABR以及BSI为独立相关因素，且与患者年龄、入组时NIHSS评分以及CCT Wardlaws分级组成线性回归方程:6个月mR评分=0.025×年龄+0.032×NIHSS评分（入组）+0.694×Wardlaws分级+0.167×DTABR+1.251×BSI-0.334(R2=0.667，方差=26.222, P＜0.001)。　　结论：qEEG功率谱分析参数与重症脑梗死的远期预后存在一定程度的相关性，这其中DTABR、BSI与预后的相关性最佳，而且DTABR以及BSI与6个月mRS评分相关的独立预测因素，能够与患者年龄、入组时NIHSS评分以及CCTWardlaws分级组成预测远期预后的模型。　　第二部分应用量化脑电图预测恶性大脑中动脉梗死　　目的：恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，mMCAI）的手术干预时机对于预后的转归有着至关重要的影响，因而早期预测mMCAI能够为下一步治疗提供依据。本研究主要探究量化脑电图(quantitativeelectroencephalography，qEEG)预测mMCAI的可行性，并比较其预测准确性与临床以及影像学指标的优劣。　　方法：本研究为前瞻性观察法队列研究;于卒中起病的12h内，对表现为MCA供血区临床特征的患者进行床旁EEG监测，将监测的结果通过目测分析后，在进行功率谱分析，得到下列参数的数值:相对功率比([delta+theta]/[alpha+beta]ratio，DTABR)，频谱边界频率95％（spectral edge frequency95％, SEF95），中位频率(median power frequency，MPF)、峰值频率(peak power frequency，PPF)、脑对称指数（brain symmetry index，BSI）。终点指标为发病1～7d内患者是否发展为mMCAI（临床上出现神经功能的持续恶化，表现为意识水平进行性下降，伴或不伴有脑疝的体征;神经影像检查表现为半球性大面积脑梗死(＞67％MCA供血区伴或不伴大脑前动脉或大脑后动脉梗死)，且证实上述临床表现由梗死后的脑水肿占位效应所致），并以此分为mMCAI组和非mMCAI组;继而比较两组患者在基线资料、头颅CT(cerebral CT，CCT)特征以及上述qEEG参数上的差别，并计算差异有显著意义的变量预测mMCAI的辨别力、灵敏的、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及阳性拟然比、阴性拟然比，并将单因素分析中P＜0.1的项目代入多因素Logistic回归以判定预测mMCAI的独立危险因素。　　结果：共有67例患者完成了qEEG分析，其中发生mMCAI的37例，非mMCAI组30例，单因素分析中，具有显著统计学意义的qEEG指标为DTABR与BSI;另外，具有统计学意义的指标还包括年龄、入组NIHSS以及入组时CCT梗死体积＞50％或67％;它们的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)波动于0.66～0.89，灵敏度(0.59～0.95)、特异度(0.60～0.97)、阳性预测值(0.73～0.94)、阴性预测值(0.59～0.89)、阳性拟然比(2.69～17.00)、阴性拟然比(0.12～0.69)，这其中又以BSI的预测力最强（综合诊断力和排除力），而各项指标中诊断力最好的是CCT梗死体积＞67％，排除力最好的是DTABR。进一步的多因素Logistic回归显示，CCT梗死体积＞50％、67％以及BSI＞0.52时均是mMCAI发生的独立危险因素，相对风险比值(odds ratio，OR)5.17～10.32(P＜0.05)。　　结论：qEEG参数DTABR、BSI能够在发病12h内预测mMCAI的发生，特别是BSI＞0.52时，其预测的灵敏度以及特异度均很高，好于临床以及CCT指标，并是mMCAI发生的独立危险因素。　　第三部分偏侧颅骨切除减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的随机对照试验及应用量化脑电图早期预测术后患者远期预后的研究　　目的：目前的临床证据仅证实了偏侧颅骨切除减压术(decompressivehemicraniectomy, DHC)对于年龄＜60岁的恶性大脑中动脉梗死(malignant middlecerebral artery infarction，mMCAI)患者的疗效;我们的研究则针对年龄18～80岁的患者，进一步评价早期偏侧颅骨切除减压术（发病48h内）的手术疗效;同时，探究量化脑电图对于DHC干预后的患者远期预后的预测价值。　　方法：本研究为单中心、开放型（但预后评估采用盲法）、序贯式随机对照研究，比较单纯内科标准治疗（对照组）与DHC手术治疗+内科标准治疗（手术组）对于mMCAI患者远期预后（发病后6个月）的影响;本试验的主要预后测量指标是发病6个月的改良Rankin(modified Rankin scale，mRS)评分，次要预后测量指标是患者的全因性死亡率;预后评估采用盲法，即评估员不知晓所评估患者的随机分组情况;为了更好地评价DHC对于年龄超过60岁的老年患者的疗效，我们对这部分人群进行了亚组分析;所有的统计学分析均是在意向性治疗的原则下进行的。另外，在此随机对照试验的基础上，我们进一步对手术组的患者于术后1～2d行床旁脑电图监测，并对监测的结果进行了功率谱分析，分析参数包括相对功率比([delta+theta]/[alpha+beta] ratio，DTABR)，频谱边界频率95％（spectral edge frequency95％，SEF95），中位频率(median powerfrequency，MPF)、峰值频率(peak power frequency，PPF)、脑对称指数(brainsymmetry index，BSI)，进而计算这些参数与发病后6个月的mRS的相关性与回归关系，并与同时评估的临床指标以及头颅CT指标进行比较。并将具有统计学意义的指标代入多元回归模型，以确定与远期预后相关的独立预测因素。　　结果：共有36例患者进行了随机分组，并完成了预后追踪，其中手术组患者18人，对照组18人，其对比的结果提示:DHC不仅能够显著降低患者6个月的病死率达44.5％(5.5％ vs.50.5％，P=0.017)，更能够明显地减少6个月mRS＞4患者，即重度残疾患者的数量(44.5％;32.3％ vs.77.8％，P=0.022)，但对于mRS＞3的患者，手术组仅略低于对照组(16.7％;61.1％ vs.77.8％，P＞0.05);亚组分析的结果与此类似。18例手术患者均在术后1～2d内完成了床旁EEG监测，其中有两例患者伪差过多，无法进行EEG量化分析，故最终有16例患者入组;直线相关分析的结果提示，qEEG参数DTABR、BSI以及临床指标年龄、术后NIHSS评分、发病至手术时长均与术后6个月的mRS评分呈正相关关系（Spearman相关系数0.47～0.65，P＜0.05）;qEEG参数中的SEF95、术后GCS评分（去除语言项）与术后6个月的mRS评分呈负相关关系（Speraman相关系数分别为-0.51和-0.52，P＜0.05）;将上述具有线性关系具有显著意义的指标代入多元逐步回归模型，结果提示qEEG参数中的DTABR与临床指标中的发病至手术时长、术后GCS评分均是与术后6个月mRS评分相关的独立预测因素，所建立的预测模型为6个月mRS=0.218×DTABR+0.092×发病至手术时间+0.083×术后NIHSS-0.793(R2=0.876，方差=27.796,P＜0.001)。　　结论：研究证实对于18～80岁的mMCAI患者，发病48h内所进行的偏侧颅骨切除减压术能够有效降低病死率，并减少重度残疾患者的数量;术后急性期的qEEG参数与6个月mRS评分具有相关性，特别是DTABR，为预测远期预后的独立预测指标。