目的:腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病之一,先天性鞘状突未闭是其主要发病原因,传统的经腹股沟区解剖入路进行单纯疝囊高位结扎术被公认是治疗小儿腹股沟疝的标准手术方法。但开放手术需要游离精索结构可能损伤血管出血、发生医源性隐睾甚至导致睾丸萎缩。腹腔镜手术以其能够探查对侧内环同时完成手术而避免异时疝再手术、不解剖输精管和生殖血管而避免医源性隐睾、缩短手术时间、减轻术后疼痛、减少住院时间和改善美容效果的优势有逐渐取代常规开放手术的趋势。虽然腹腔镜小儿腹股沟疝修补术的外科原则仍是结扎未闭内环,但经过十余年的发展变化,多种内环结扎微创术式如雨后春笋般出现,技术方法变化多样,基本入路包括经腹腔内缝扎和腹膜外结扎两种技术。然而,不同腹腔镜内环关闭技术对腹膜愈合效果(鞘膜积液或疝复发)和睾丸结构的影响还不确定。为此,本研究利用雄性新西兰大白兔先天性鞘状突未闭的特点建立实验动物模型,对比研究目前临床上常用的腹腔镜单纯内环缝扎、腹腔镜疝内环离断缝扎、腹腔镜监视下经腹壁两次穿刺腹壁腹膜外内环结扎和单次穿刺腹壁完全腹膜外内环结扎四种治疗小儿腹股沟疝的手术方法,对比四种不同内环关闭技术的优缺点,术后不同时期观察内环水平腹膜组织修复过程的病理变化及初步评估对睾丸结构的影响,优化腹腔镜内环闭合技术,减少创伤及手术并发症,提高小儿腹股沟疝的治疗水平。方法:1动物实验选取40只体重2500~3000g的成年雄性新西兰大白兔,随机分为两组,每组20只,一组采用三孔腹腔镜技术在同一动物上经腹腔对两侧未闭鞘状突分别施行单纯内环腹膜缝扎术和内环离断腹膜缝扎术,另一组采用单孔或双孔腹腔镜技术在同一动物上对两侧未闭鞘状突分别施行经腹壁两次穿刺腹壁腹膜外内环结扎术和单次穿刺腹壁完全腹膜外内环结扎术。记录手术时间、精索及输精管损伤情况、术中出血量、腹内其他脏器损伤、腹壁切口美观程度等实验数据。2内环闭合观察分别于手术后7d、15d和30d再次腹腔镜探查,了解实验兔腹股沟区与周围组织有无粘连、内环口闭合(疝复发)及组织愈合情况;然后解剖腹股沟管观察内环腹膜有无撕裂及血肿,切取内环组织包埋固定后进行HE染色,光镜下观察内环腹膜的病理组织学变化。3睾丸检查手术后每天检查睾丸大小、颜色和位置变化;然后在术后7d、15d和30d解剖腹股沟管的同时观察精索结构改变,切取睾丸HE染色观察睾丸组织结构,对睾丸组织各个切片断面的生精细胞进行分级。4统计学方法使用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,以a=0.05为水准进行检验。以P<0.05认为有统计学意义。结果:1除一只实验动物死亡(术前麻醉过程中窒息死亡)被排除外,其余实验兔术后恢复顺利,无死亡。术后呼吸、心率正常,2h内苏醒可恢复活动,24小时内可恢复进食,72小时后饮食量明显增加,可恢复至术前状态。2手术时间经腹腔单纯内环缝扎术组12.05±2.95min、经腹腔内环离断缝扎术组14.15±0.93min、腹腔镜监视下经腹壁两次穿刺腹壁腹膜外内环结扎术组7.50±1.15min、腹腔镜监视下单次穿刺腹壁完全腹膜外内环结扎术组7.15±1.35min。四组之间比较差异有统计学意义(P<0.01)。经腹腔内环缝扎组手术时间较经腹壁穿刺腹膜外结扎组明显延长(P<0.05)。3术中及术后并发症情况所有存活实验兔均无睾丸回缩,无套管穿刺副损伤、腹腔内粘连、戳孔感染裂开、皮下气肿、皮下血肿等并发症。经腹腔单纯内环缝扎术组完全缝闭腹膜9只中发生睾丸坏死1例、腹膜下血肿2例,无复发;跨越精索遗留腹膜间隙10只中术后疝复发3例,形成鞘膜积液1例。经腹腔内环离断缝扎术组19只中发生精索损伤出血5例并导致术后4例出现睾丸缺血坏死或萎缩,术后形成鞘膜积液1例,无疝复发。腹腔镜监视下经腹壁两次穿刺腹壁腹膜外内环结扎术组线结均居皮下,发生线结反应和感染3例,术后疝复发5例。腹腔镜监视下单次穿刺腹壁完全腹膜外内环结扎术组发生睾丸坏死1例,术后无复发。各组复发率之间比较差异有统计学意义(P=0.04);腹腔镜跨越精索腹膜单纯内环缝扎术和经腹壁两次穿刺腹壁腹膜外内环结扎术较腹腔镜监视下单次穿刺腹壁完全腹膜外内环结扎术术后复发率明显增高(P<0.05)。围手术期并发症之间比较差异有统计学意义(P=0.015);腹腔镜疝内环离断缝扎术虽术后复发率低,但剥离精索损伤相关并发症较高(P<0.05)。4内环水平腹膜组织粘连闭合情况经腹腔遗留腹膜间隙单纯内环缝扎术后疝复发或鞘膜积液实验兔中仅前壁腹膜瘢痕挛缩,后半周仍然开放,腹膜光整。经腹壁两次穿刺腹壁腹膜外内环结扎术后疝复发实验兔中可见内环腹膜稍缩窄,结扎线割断腹膜,线环异位于皮下。各手术组疝环完全闭合者术后7d内环腹膜粘连,纤维化形成,尚容易分开;术后15d和30d各组内环已紧密粘连,瘢痕愈着,不易分开。特别是经腹腔内环离断缝扎术后腹股沟区瘢痕明显,与精索粘连严重。5内环组织病理学变化前期炎症细胞较多,胶原纤维分泌少(术后7d);中期小血管增生,肉芽肿形成,炎症细胞数量减少,胶原纤维分泌增多(术后15d);后期炎症细胞数量明显减少,血管壁慢性增厚,有大量的胶原纤维形成,组织瘢痕化(术后30d)。各手术组内环组织的病理变化符合慢性炎症的修复过程。6睾丸组织病理变化腹腔镜单纯内环缝扎术组和腹腔镜监视下单次穿刺腹壁完全腹膜外内环结扎术组各有1只,腹腔镜疝内环离断缝扎术后2只睾丸坏死溶解,结构难以分辨;而该组另外2只出现不同程度睾丸缺血萎缩,组织学可见曲细精管排列无序,生精上皮发育差,生精细胞层数明显减少、杂乱无章,精子数量减少,生精能力减弱,部分曲细精管管腔变细,被坏死组织堵塞。其余实验兔的睾丸生精过程基本正常,生精细胞层次多并排列有序,曲细精管内可见大量的精子细胞和精子。结论:1通过雄性新西兰大白兔腹腔镜下实施单纯内环缝扎、疝内环离断缝扎、经腹壁两次穿刺腹壁腹膜外内环结扎和单次穿刺腹壁完全腹膜外内环结扎技术模拟小儿腹股沟疝单纯疝囊高位结扎术建立不同内环关闭方法的实验动物模型可行。为住院医师规范化培训小儿腹腔镜腹股沟疝修补术提供了良好的动物训练载体。2腹腔镜监视下使用勺状钝性穿刺针可以将输精管及精索血管与腹膜安全分开,无需其他器械辅助,仅使用同一枚穿刺针即可完成手术。使用双钩疝钩针经腹壁单次穿刺完全腹膜外内环结扎术与其他三种手术方法相比,可保持进出结扎线在同一腹壁路径,避免结扎皮肤与疝缺损之间的腹壁组织,而且不同于三孔腹腔镜技术需要特别训练腹内缝合结扎技术,具有手术时间短、术后恢复快、创伤小、手术操作简单、并发症少、复发率低、美容效果好的优势,是一种安全、有效、值得优选的手术方法。3新西兰雄兔内环口腹膜组织的纤维化愈合程度在修补术7d后逐步增加,15~30d基本达到稳定,四种不同内环关闭方法只要能够完全闭合腹膜不遗留间隙均能有效抵抗腹腔压力,减少术后疝复发的机会。4三孔疝内环缝扎技术由于受传统腹腔镜手术思维定式影响,通过两个操作孔在腹腔内进行缝合结扎,操作相对复杂,精准度要求较高,初期因惧怕缝针损伤精索和输精管而采取跳跃式缝合内环,遗漏部分腹膜裂隙不能完全关闭内环导致术后复发率较高。5由于人类的腹股沟管结构与新西兰雄兔的腹股沟管结构存在一定差别,且本实验的样本量尚小,研究不够深入,因此,本实验结果的临床意义尚有待于进一步大样本前瞻性研究。