一、研究背景：晕厥(syncope)是指突然发生的、可逆的、短暂意识丧失的一种综合症。其主要临床特征为突然发作(少数患者有前驱症状)的、短时间(一般1-2min,罕有>30min)意识丧失,常不能保持原有姿势而摔倒、并在短时间内迅速苏醒和少有后遗症。晕厥并非独立疾病,而是众多疾病都可以引起的一种临床症状。但各种类型晕厥的共同发病机制是低氧性脑功能中断。这是由于意识状态与脑的血液供应密切相关。人脑的代谢活动非常活跃,其能量供应主要来源于葡萄糖的有氧氧化,而脑组织中糖原存储极少,所需葡萄糖几乎全部依靠血液输送,只有非常丰富而稳定的血液供应才能保证大脑所需要的葡萄糖和氧。实验表明,健康人脑血流量为每100g脑组织50-60ml/min,占静息状态下心排血量的12%-15%,且维持意识清醒的最小需氧量为每100g脑组织3.0-3.5ml/min。人脑完全缺氧6-10s即可发生晕厥,10-20s出现抽搐和昏迷。因此,凡影响脑血流灌注的因素(如心排血量降低、静脉血容量下降、血管阻力调节障碍、脑血管阻力增高等),以及降低氧释放功能的因素都可引起脑供血不足或大脑从富氧状态突然陷入缺氧状态。由于视神经对缺血、缺氧最为敏感,因此晕厥前常有黑蒙等所谓“类晕厥症状”,若此时脑供血仍不能恢复,即发生皮质抑制而出现意识丧失,常伴有维持身体姿势和自主体位的骨骼肌张力丧失而摔倒,以及括约肌松弛而出现排尿、排便失禁。晕厥的病因非常复杂,根据病因大致可将晕厥分为心源性晕厥、血管反射性晕厥、血源性晕厥、脑源性晕厥和药源性晕厥。后四种又称为非心源性晕厥。每一种类型的晕厥又可由不同类型的疾病所引起,其大致的病因如下：一、心源性晕厥：1、心室流出道梗阻性疾病；2、心室流入道梗阻性疾病；3、心律失常；4、心脏泵功能衰竭；5、急性心脏压塞。二、血管反射性晕厥：1、血管迷走神经性晕厥；2、直立性低血压性晕厥；3、迷走反射性晕厥：4、颈动脉窦过敏性晕厥。三、血源性晕厥：1、低血糖性晕厥；2、重度贫血性晕厥；3、血气异常性晕厥。四、脑源性晕厥：1、神经源性晕厥；2、精神源性晕厥。五、药源性晕厥：1、心血管药物；2、抗精神失常药物；3、其他药物。血管迷走神经性晕厥(VVS)是由于突然的迷走神经活性增强引起心率显著减慢和(或)突然的交感活性降低引起血管扩张,临床可表现为心脏抑制型、血管抑制型和混合型,是晕厥最常见的原因,占晕厥病例的58%一74%。多见于无器质性心脏病、体质较弱的女性,往往有明显的诱因。常见的诱因有：情绪紧张、疲劳、站立过久、饥饿、以及在拥挤、闷热的环境中等。晕厥发作前常有短暂的前驱症状,如头晕、恶心、出汗、腹部不适、视物模糊,随之意识丧失、跌倒,在数秒到数分钟内回复意识,有倒地即醒的特点。VVS的发病原因尚不明确,有认为Bezold-Jarisch反射是其主要发病机制：VVS患者在心脏前负荷减少时,产生过强的儿茶酚胺反应,刺激左室后下壁的压力感受器,刺激信号经无髓鞘神经纤维(C纤维)传至延髓的血管中枢,引起反射性交感神经活动减弱,迷走神经活性增强,引起外周血管阻力下降和(或)心率减慢,大脑供血不足,导致缺氧而造成晕厥的发生。也有学者认为介质异常参与其发病,研究发现VVS患者晕厥发作时血浆内皮素(ET)及一氧化氮(NO)水平明显升高,提示血管内皮调节异常可能参与了VVS的发生。另有学者认为VVS患者中枢5羟色胺(5-HT)活性增强使交感神经传出冲动受抑制,介导低血压和心动过缓。其它一些血管活性物质如神经肽-Y、β-内啡肽可能对其发病有重要作用,但其机制还不很清楚。还有认为与脑血流调节异常、心理应激、呼吸机制等有关。由于VVS的发病机制不明确,亦可能为机体多方面因素协同作用的结果,因此无法针对病因进行治疗,目前国内外也无公认的确切有效的治疗方法。药物主要是β受体阻滞剂,但其疗效不肯定,2006年POST试验结果显示美托洛尔与安慰剂组比较并不能带来更多获益,其他药物有双异丙吡胺、东莨菪碱、可乐定、5-羟色胺抑制剂等,但其疗效评价不一。也有学者认为倾斜训练能有效预防VVS患者晕厥的发生,是一种可以选择的治疗方法,但各研究结果差别较大,且大部分患者未能长期坚持,特别是出院后没有医生的监督更难坚持,严重影响其疗效。血管迷走神经性晕厥存在心脏抑制型、血管抑制型和混合型,由于血管抑制型患者晕厥发作时血压下降较明显而心率无明显的下降,由起搏器升高心率从而增加心输出量来抵抗血压下降的作用较小,心脏抑制型和混合型患者在晕厥发作时均有较明显的心率下降,闭环刺激双腔起搏器在心率下降之前能以较高频率起搏,从而防止晕厥的发生。对于为心脏抑制型或混合型的患者,药物治疗无效时,常考虑到起搏治疗。在The VPS研究和后续的The VASIS研究中,随机对反复晕厥发作的心脏抑制型患者植入具有频率应答功能的双腔起搏器,结果显示可减少晕厥的复发,然而这些研究设计缺乏双盲对照,因此其评价结果存在偏差,也不能排除安慰剂效应。而在The VPS II研究中,Connolly等对入组的反复晕厥发作患者随机双盲植入起搏器后,研究结果显示起搏器治疗VVS的证据不足。Occhetta等分别于2003及2004年报道了INVASY及Pre-INVASY研究,其总共对92例VVS患者植入闭环刺激功能双腔起搏器,最长时间随访47.3个月,晕厥复发率仅为2.9%。然而以上两个实验的随访时间相对偏短,近期Occhetta及其同事Miriam Bortnik等对35例患者进行平均长达(61±35)个月的随访,其中29例患者未再发晕厥,其余患者晕厥次数较前明显减少,生活质量较前明显改善,而且证明在混合型晕厥的患者中亦有效。Pietro Palmi isano等将41例顽固性血管迷走神经性晕厥患者分成两组(25vs16),分别植入CLS起搏器及传统频率骤降反应功能起搏器,进行(4.4±3.0)个月的随访,结果显示CLS起搏器组的晕厥复发率明显降低(4%vs38%)。因此2009年ESC晕厥的诊断与治疗指南中对于反射性晕厥的治疗中起搏治疗推荐为Ⅱa类指征,而且认为双腔起搏优于单腔起搏。直立倾斜试验(head-UD tilt table testing, HUTT)被公认为VVS有效检查方法,对诊断VVS的敏感性为30%-85%,特异性为80%-90%。目前认为VVS为良性晕厥,预后良好,但许多患者晕厥反复发生,可导致外伤等情况出现,严重影响患者生活质量,给患者带来精神上的负担,因此寻求一种确切有效的治疗方法极其重要。本研究对反复晕厥发作并通过倾斜试验确诊为VVS的患者,分成2组分别进行起搏治疗和药物治疗,随访观察并对其疗效进行比较,探讨闭环刺激双腔起搏器是否为治疗血管迷走神经性晕厥的有效治疗方法。二、研究目的：探讨植入闭环刺激双腔起搏器防治血管迷走神经性晕厥(VVS)的效果。三、研究对象和方法：1、入选2010年9月至2012年6月南方医院心血管内科病房因反复晕厥发作住院并经HUTT确诊为VVS患者40(男22,女18)例,年龄(54±9)岁,所有入选患者均为心脏抑制型或混合型,血管抑制型未入组。40例患者入院前均有晕厥发作史,均为反复发作(>3次)且入院前6个月内晕厥发作次数>2次。所有患者均经详细询问病史、体格检查、常规生化、常规心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、颈椎片、颈部血管彩超、头颅CT及脑电图,部分患者经心内电生理检查、冠脉造影、头颅MRI检查,均排除明确心脑血管器质性疾病、血源性、药源性等原因的晕厥。2、将患者随机分为2组：①起搏器组：18(男10,女8)例,年龄(55±9)岁；②药物治疗组：22(男12,女10)例,年龄(54±10)岁。3、治疗与随访起搏器组：分别植入具有闭环刺激功能双腔起搏器(均为Biotronic公司生产的Cylos系列起搏器,参数为出产默认设置,CLS反应设置为中度敏感)并给予口服美托洛尔缓释片(用法用量同药物组)；药物治疗组：分别给予美托洛尔缓释片(商品名：倍他乐克缓释片,阿斯利康制药有限公司)23.75mg,每日1次口服1周后,剂量调整为47.5mg,每日1次口服。所有患者出院3个月后回医院复查HUTT,每月定期门诊或电话随访6-21个月并纪录有无晕厥复发及复发次数。4、统计学方法：数据采用SPSS13.0统计软件分析,计量资料以均数士标准差表示；分类计数资料采用x2检验或者Fisher确切概率法；组间比较采用t检验或近似t检验。P<0.05差异有统计学意义。四、结果：1、两组均衡性检验：两组患者性别、年龄、晕厥类型、近6个月晕厥次数、基础心率、基础血压、平均随访时间等指标间的差异均无统计学意义。2、疗效比较：两组患者试验结果显示起搏器组HUTT转阴率显著高于药物治疗组(P<0.01),起搏器组中有1例患者HUTT结果阳性,药物治疗组中有15例HUTT结果为阳性。3、随访结果：经治疗后平均随访6-21(13±5)个月,两组患者随访时间差异无统计学意义[起搏器组(13±5)个月vs药物组(13±5)个月],随访结果中起搏器组无1例患者再发晕厥,2例患者有晕厥先兆,但症状较前明显减轻,药物治疗组中有9例再发晕厥,但发作次数较前减少,起搏器组晕厥复发率显著低于药物治疗组(P<0.01)。五、结论：具有闭环刺激功能双腔起搏器能有效的防治血管迷走神经性晕厥。