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研究背景及目的随着人们生活方式和饮食习惯的改变,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）的发病人数逐年增多,已经成为一种非常常见的消化系统疾病。GERD可以导致一系列烧心、反酸、胸骨后疼痛等食管内外的一系列症状,然而有超过40%的患者使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI）治疗无效,研究这 些 难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease,RGERD）患者的发病机制和病理生理学特征是非常必要的。食管运动功能的障碍是GERD的常见表现之一,随着高分辨率食管测压（high-resolution esophagus manometer,HREM）的发展,食管运动功能得到了更好的评估,有利于研究食管动力障碍与RGERD之间的相互关系。而无效食管动力（ineffective esophageal motility,IEM）是最常见的食管动力障碍,食管体部动力异常使食管对反流物的清除作用减弱,进而加重RGERD症状。本研究在RGERD患者中行HREM、24h食管阻抗-pH监测,分析存在IEM的患者的食管动力特点、反流特点以及胃食管反流病调查问卷结果,探讨RGERD发病的相关风险因素,以期指导患者避免这些高危因素,预防RGERD的发生。研究方法选择2021年1月至2022年1月于山东大学附属济南市中心医院、山东大学齐鲁医院行HREM、24h食管阻抗-pH监测的具有胃食管反流病样症状并完成胃食管反流病调查问卷的患者。胃食管反流病调查问卷的基本内容包括:性别、年龄、身高、体重、BMI、幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori,HP）感染史、HP根除史、反流症状、其他系统疾病史（高血压、糖尿病等）、吸烟史、饮酒史、精神科药物使用史、促动力药使用史、GerdQ量表、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）、抑郁自评量表（self-rating anxiety scale,SDS）等。将患者按照是否为RGERD进行分组,比较IEM患者与食管动力基本正常患者食管动力以及反流相关参数的差异。结果1.一般情况本研究共纳入131例患者,包括RGERD 49例（37.40%）,非RGERD 82 例（62.60%）,其中男性 77 例（58.78%）,女性 54 例（41.22%）,年龄51.53±14.46岁。基于第4版HREM芝加哥分类标准将131例患者分为IEM组,共49例（37.40%）,其中RGERD患者19例（38.78%）,非RGERD患者30例（61.22%）;食管动力基本正常组,共82例（62.60%）,其中RGERD患者 30 例（36.59%）,非 RGERD 患者 52 例（63.41%）。2.GERD调查问卷结果分析分析调查问卷结果发现,RGERD组患者与非RGERD 患者在 HP 感染史（57.14%vs.28.05%）、HP 根除史（46.94%vs.28.05%）、口味偏辣（26.53%vs.9.76%）、一次性大量饮水（46.94%vs.26.83%）、摄入咖啡（每天:0 vs.0、经常:8.16%vs.3.66%、偶尔:26.53%vs.9.76%、从不:65.31%vs.86.58%）、餐后卧位（每天:20.41%vs.4.88%、经常:0.41%vs.4.88%、偶尔:57.14%vs.58.53%、从不:18.37%vs.31.71%）、餐后散步（每天:12.24%vs.15.86%、经常:26.53%vs.40.24%、偶尔 36.74%vs.40.24%、从不:24.49%vs.3.66%）等方面有差异,且差异具有统计学意义（P＜0.05）。3.IEM患者HREM、24h食管阻抗-pH监测结果特点全部患者IEM组和食管动力基本正常组比较发现:在食管动力方面,IEM组患者食管下括约肌压力（LESP）呼吸平均值（mmHg）低于食管动力基本正常组[17.58（6.65,21.95）vs.19.50（12.48,23.15）],差异具有统计学意义（P＜0.05）;IEM组患者的食管下括约肌长度（LESL）（cm）[2.80（2.10,4.00）vs.3.10（2.50,4.00）]、腹内 LESL（cm）[1.38（0.50,2.30）vs.1.51（0.68,2.50）]、食管上括约肌压力（UESP）平均值（mmHg）[44.30（31.80,79.50）vs.66.60（37.30,87.60）]与食管动力基本正常组相比,差异无统计学意义（P＞0.05）。在反流监测中,IEM组患者的卧位酸暴露时间（AET）（min）、餐后AET（min）均高于食管动力基本正常组[10.10（1.05,11.65）vs.5.25（0.00,6.25）、10.24（0.75,11.00）vs.4.17（0.00,4.73）],差异具有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者的弱酸反流数[32.94（16.50,35.50）vs.29.96（13.50,42.50）]、酸反流数[29.12（15.50,42.50）vs.26.48（13.50,37.00）]、非酸反流数[0.67（0.00,0.00）vs.0.23（0.00,0.00）]、液体反流数[45.76（26.00,60.00）vs.45.76（26.00,69.50）]、混合反流数[8.92（4.50,12.00）vs.7.98（3.00,11.50）]、气体反流数[98.56（43.00,122.5）vs.79.43（32.00,102.50）]、总反流数[58.57（34.50,73.00）vs.54.96（38.00,68.00）]相比,差异无统计学意义（P＞0.05）。4.RGERD患者HREM、24h食管阻抗-pH监测结果特点RGERD患者IEM组和食管动力基本正常组比较发现:在食管动力方面,IEM组的LESL（cm）[2.61（2.00,3.00）vs.3.55（2.58,3.82）]、LESP 呼吸平均值（mmHg）[12.19（5.20,16.90）vs.18.75（11.30,24.98）]、UESP 平均值（mmHg）[64.10（30.70,84.10）vs.73.45（45.70,92.85）]均低于食管动力基本正常组,差异具有统计学意义（P＜0.05）;而腹内 LESL（cm）[1.34（0.20,2.50）vs.1.35（0.45,1.85）]与食管动力基本正常组相比,差异无统计学意义（P＞0.05）。在反流监测方面,IEM组患者的卧位 AET（min）[6.48（2.00,14.60）vs.5.51（0.10,7.73）]、餐后AET（min）[4.66（0.70,4.60）vs.3.95（0.00,3.73）]、DeMeester 评分[50.33（28.90,63.70）vs.19.32（6.25,26.05）]、混合反流数[（10.53±7.21）vs.（6.07±5.11）]均高于食管动力基本正常组,差异具有统计学意义（P＜0.05）,而两组的总 AET（min）[6.34（0.80,7.90）vs.5.16（1.05,8.82）]、直立 AET（min）[7.65（1.40,6.40）vs.5.36（1.13,8.98）]、弱酸反流数[30.74（19.00,37.00）vs.28.66（17.00,37.00）]、酸反流数[25.57（14.00,36.00）vs.20.48（6.50,31.00）]、非酸反流数[1.738（0.00,0.00）vs.0.53（0.00,0.00）]、总反流数[56.94（40.00,74.00）vs.45.38（30.00,61.50）]、液体反流数[42.21（26.00,55.00）vs.42.90（27.50,54.00）]、气体反流数[117.74（37.00,165）vs.75.73（33.75,110.75）]相比,差异无统计学意义。5.RGERD患者食管无效吞咽的百分比与HREM结果相关性分析将RGERD患者食管无效吞咽的百分比与HREM结果进行相关性分析发现,卧位AET、DeMeester评分与食管无效吞咽的百分比成正相关;而餐后AET、混合反流数则与食管无效吞咽的百分比无明显相关性。6.RGERD的多因素回归分析感染HP、根除HP、偏辣口味、一次性大量饮水、偶尔或经常餐后卧位均是RGERD发病的危险因素,发病风险分别是未感染HP、未根除HP、口味不偏辣、不习惯一次性大量饮水、无餐后卧位习惯的人的 3.42、2.27、3.34、2.41、6.25、4.54 倍。结论1.存在IEM的RGERD患者容易出现LES缩短、LES低压、UES低压、病理性酸反流等情况,且卧位酸反流、餐后酸反流、混合反流数明显高于食管动力基本正常的患者。2.在RGERD患者中,食管无效吞咽的百分比越高,卧位酸反流和病理性酸反流越严重,提示了 RGERD患者食管体部的正常蠕动对于酸反流清除的重要性。3.HP的感染与根除、口味偏辣、一次性大量饮水、餐后卧位有可能是RGERD发病的危险因素,需要进一步的研究。