慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一种常见的临床综合征,其临床症状主要由于左心室扩大、心功能减退和心输出量减少造成,相当一部分患者因合并房室传导或心室内传导延迟而进一步加重心力衰竭。随着冠心病发病率的增高,缺血性心肌病(Ischemic Cardiomyopathy,ICM)的发病率和死亡率也日益增高,约占慢性心衰的2/3,而且比非缺血性心衰的药物疗效差,生存期短,预后差。目前一些研究表明,具有存活心肌的缺血性心肌病患者实施血管再通治疗(PCI或CABG)可达治疗目的。心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)是针对伴有心脏电传导延迟的心力衰竭病人的一项崭新的治疗手段,能够改善CHF患者的血流动力学、临床症状、生活质量和运动耐量。然而,在心脏再同步化治疗实践中发现,接受CRT的患者中约有20%～30%对治疗无反应,这意味着心电图可能不是筛选心衰患者从CRT治疗中获益最理想的指标。所以选择什么方法筛选接受CRT治疗的患者,成为现在国内外研究的热点。定量组织速度成像( Quantitative Tissue Velocity Imaging,QTVI)系近年来应用于临床的无创性室壁运动分析技术,具有较好的空间和时间分辨率。其衍生技术组织同步成像(Tissue Synchronization Imaging, TSI)理论上通过对心肌运动进行彩色编码,提供了心肌节段机械运动的可视信息。TSI技术可以自动检测出局部心肌达到收缩峰值速度的时间(达峰时间),并进行彩色编码。达峰时间:正常编码为绿色,黄色～橙色为轻、中度延迟,红色为重度延迟。然而,TSI对CRT术前筛选患者、术后评价疗效的能力及何种参数最具效力还有待于充分的研究。本项研究包括两部分:一、定量组织速度成像技术评价正常人和ICM患者时间间期及功能的研究,以了解ICM患者心肌的协调运动及QTVI的应用价值。二、TSI评价正常人和ICM患者心肌运动的研究,验证TSI技术评价心肌同步状况的可行性。并通过TSI研究ICM患者的心室收缩和舒张运动的不同步特点,以及伴有左束支传导阻滞(Left Bundle Branch Block,LBBB)对ICM患者心肌同步状况是否有影响。第一部分缺血性心肌病患者心脏时间间期及心肌功能指数的应用价值目的:应用定量组织速度成像技术(QTVI)研究缺血性心肌病(ICM)患者心脏时间间期、心肌功能指数(myocardial performance index,MPI)及Z指数的变化,以了解ICM患者心肌的协调运动及QTVI的应用价值。方法:选择ICM患者(ICM组)及健康者(正常组)各22例,用QTVI测量左室各壁二尖瓣瓣环处的时间间期,并计算MPI及Z指数。结果:与正常组比较,ICM组左室各壁瓣环处等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)及心房收缩时间(ACT)延长;射血时间(ET)及舒张充盈时间(DFT)缩短,差异均有统计学意义(P<0.05)。ICM组整体MPI明显延长(P<0.001),整体Z指数明显减低(P<0.001)。结论:1. ICM患者左室局部时间间期和整体心肌综合指数明显异常,提示左室整体及局部舒缩功能普遍受损,利用QTVI可以快速、无创、敏感地评价ICM患者心脏时间间期及心肌功能指数。2. QTVI可准确测定正常人心脏整体MPI及心肌各节段MPI,为评价MPI提供了一种新的检测手段。第二部分组织同步成像评价缺血性心肌病患者心肌运动同步状况的研究目的:应用组织同步成像(TSI)技术直观捕获各节段心肌运动的时间信息,对正常人和ICM患者心肌各节段运动协调性或同步性进行定量分析,旨在探讨TSI技术定量评价ICM患者心室运动的同步性的临床应用价值。方法:研究对象选取缺血性心肌病(ICM)患者38例(病例组),根据心电图是否伴有左束支传导阻滞(LBBB)将ICM患者分为两个亚组,B组26例为不伴LBBB患者,C组12例为伴LBBB患者。A组为健康查体者(对照组),共26例。在TSI模式下,经心尖四腔、两腔、心尖左室长轴三个切面,将取样点放于后间隔、侧壁、下壁、前壁、后壁及前间隔及右室壁的基底段及中段共计14个节段的心肌。定性分析:根据二维图像颜色对各节段定性分为同步运动节段(绿色),轻、中度延迟节段(黄色或橙色)和重度延迟节段(红色)。定量分析:TSI模式下测量收缩期达峰速度(Vs),舒张早期达峰速度(Ve),收缩期达峰速度时间(Ts),舒张早期达峰速度时间(Te),测量>3次取均值。计算每一检查者左室12个节段的Ts的标准差(Ts-SD)和Te的标准差(Te-SD),计算每一检查者左室12个节段Ts的最大值与最小值之差为收缩期达峰时间差值(Ts max-min),同理获得12个节段Te的最大值与最小值之差为舒张期达峰时间差值(Te max-min),以评价心室内同步性。结果:①TSI检查病变节段数:对照组26例受试者心室(左室12个及右室侧壁2个节段)总计364个心肌节段中,334个节段(91.8%)运动无延迟,表现为均一分布的绿色,仅有30个节段(8.2%)轻度延迟,表现为浅黄色,没有明显延迟的红色节段。在所有缺血性心肌病患者中,心肌表现为绿~黄~红浓度明显不均分布,黄色或红色的节段数较对照组明显增多。B组364个心肌节段中,180个节段(49.5%)表现为绿色,有126个节段(34.6%)为黄色或橙色,58个节段为红色(15.9%),提示心肌运动重度延迟;C组168个心肌节段中,72个节段(42.8%)表现为绿色,有48个节段(28.6%)为黄色,48个节段为红色(28.6%)。B组延迟节段多发生于侧壁(80.8%),其次为后壁和下壁;C组延迟节段中以侧壁(91.7%)多见,其次为下壁和后壁。②ICM患者收缩不同步性评价:和对照组比,ICM患者存在明显左室收缩不同步,左室12节段Ts,Ts-SD、Ts max-min均明显大于对照组(P<0.05)。ICM组内比较,C组ICM患者的收缩同步性更差,左室各壁基底段和下、后壁中间段Ts较B组延长(P<0.05),Ts-SD、Ts max-min较B组增大(P<0.05)。③ICM患者舒张不同步性评价:和对照组比,ICM患者存在左室舒张不同步,左室12节段Te-SD、Te max-min均明显大于对照组。B组Te虽然较对照组延长,但无统计学意义(P>0.05);C组Te较对照组明显延长,除前间隔外,余壁有统计学意义(P<0.05)。ICM组内比较,C组ICM患者的舒张同步性更差,左室侧壁、后壁、下壁、后间隔基底段和下、后壁中间段Te较B组延长(P<0.05)。④收缩后收缩(PSS):心肌的主动收缩和被动牵拉收缩均可引起心肌收缩后运动,即收缩后收缩(Postsystolic Contraction, PSS)。本研究发现,ICM患者PSS现象比较普遍,B组共364个节段,发生PSS节段数118(32.4%),C组12例,发生PSS节段数94(56.0%);B组PSS多发生于侧壁,C组的PSS多发生于下壁和后壁。⑤TSI检测心肌各节段平均峰值速度:和对照组比,ICM患者左室各壁收缩期、舒张早期峰值速度较对照组降低,均有统计学意义(P<0.05)。ICM组内比较,收缩期、舒张早期峰值速度变化无明显的规律,C组后间隔中段收缩期峰值速度Vs高于B组(P<0.05),余壁C组与B组无明显差异(P>0.05)。C组下壁舒张早期峰值速度Ve高于B组(P<0.05),余壁C组与B组无明显差异(P>0.05)。结论:1. ICM患者存在较为明显的收缩和舒张不同步,TSI的速度曲线及二维形式用于评价心脏同步状况,能定量分析室壁运动,明确最延迟心肌节段。2. ICM患者PSS现象比较普遍,PSS可能是造成ICM患者存在较为明显的收缩和舒张不同步的原因之一。3.伴有LBBB的ICM患者的收缩和舒张不同步更加严重。对有严重心力衰竭和室内传导阻滞的患者采用心脏再同步化治疗(CRT),具有明显的益处。4. TSI能定性和定量分析室壁运动是否延迟及延迟时间,是目前评价心室运动非同步性的最佳方法,并将应用于CRT的病例选择,指导起搏器植入及术后评价等。