一、研究背景： 乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球面临的严重公共卫生问题，全球60亿人口有一半居住于乙肝病毒感染高发区，约20亿人口有感染过乙肝病毒的确切证据，其中慢性感染者已达3.5-4.0亿，每年约有100万人死于肝硬化或肝癌[1]。 我国属乙型肝炎高地方性流行区，据1992年全国病毒性肝炎血清学流行病学调查结果，我国慢性乙型肝炎病毒感染者约1.2亿，其中慢性乙型肝炎患者约3000万例，每年死于肝硬化和肝癌等乙型肝炎相关疾病人数达30余万例[2]。乙型肝炎是我国当前和今后相当长时期内危害人民健康、阻碍社会经济发展的重要因素，已成为严重危害人民健康的公共卫生问题。 乙型病毒性肝炎的发病机理未完全阐明，病毒的复制表达状态和宿主的免疫应答是两个主要因素。机体抗HBV的免疫反应在肝细胞损伤方面起着关键的作用，尚有一些研究也证实HBV病毒本身可以直接引起肝细胞的损伤[3-5]。 二、研究目的： 探讨抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者转归的影响，进一步研究低、高乙型肝炎病毒载量与乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者预后的关系。 三、对象和方法： 3.1研究对象 我院2006年9月至2008年6月收治的乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者348例，诊断符合2006年中华医学会感染病学分会及肝病学分会修订的《肝衰竭诊疗指南》[23]，排除标准为合并有其他病毒性肝炎、药物及酒精性肝损害、遗传代谢性肝脏疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、合并严重的心、脑、肺等脏器器质性病变等。 3.2治疗方法 入选患者根据《肝衰竭诊疗指南》[23]分期标准分为早期、中期、晚期，各期患者在组内分为常规治疗组及抗病毒治疗组。常规治疗组采用常规内科治疗，抗病毒治疗组在内科常规治疗基础上加用抗病毒治疗。HBV DNA阳性的患者在充分了解抗病毒治疗的疗效及安全性的基础上，依据自身经济情况自主选择抗病毒药物(包括拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定，因阿德福韦酯抑制病毒复制效果较慢及潜在的肾毒性，不建议患者使用)，所有患者均签署抗病毒治疗知情同意书，存活者继续服用。服用抗病毒药物不足2周死亡的患者归入常规治疗组。随访时间为24周。 3.3观察指标 治疗前及治疗期间每周检测一次丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清总胆红素(TBil)、血清白蛋白(ALB)、血清肌酐(Cr)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)。每2周检测血清HBV DNA定量。同时观察并发症如肝性脑病、肝肾综合征、腹膜炎、消化道出血、肺炎等。随访时间为24周。肝、肾功能采用美国Beckman全自动生化仪及其配套试剂检测，HBsAg、抗—HBs、HBeAg、抗—HBc采用美国Abbott公司第二代试剂微粒子酶联免疫法(MEIA)检测，HBV DNA定量采用核酸荧光定量聚合酶链反应(PCR)检测，试剂由广州达安基因诊断中心提供，敏感度为500copy/ml。 3.4疗效判定 3.4.1存活：患者在治疗及随访期间尚存活。 3.4.2死亡：包括住院期间及自动出院后随访死亡。 3.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用X2检验，计量资料两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，均数间差别比较采用LSD—t检验，多因素Cox回归分析筛选影响预后的因素，生存分析采用Kaplan—Meier法，两组生存率比较采用Log—rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。 四、结果： 4.1早、中、晚期患者一般情况比较及抗病毒治疗后生存分析 各期患者在年龄、血清白蛋白(ALB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、国际标准化比值(INR)差异有统计学意义(P<0.05)。组间LSD—t检验后，早期、晚期患者的年龄、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清白蛋白(ALB)差异有统计学意义(P<0.05)；中期、晚期患者丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)差异有统计学意义(P<0.05)。其他指标各组比较差异无统计学意义。 早、中、晚期患者治疗方式及抗病毒药物使用构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同分期患者HBeAg阴性者所占比例不同，差异有统计学意义(P<0.05)，其中以晚期患者HBeAg阴性者所占比例最高。 随着病情的加重，患者出现肝性脑病、肺部感染、原发性腹膜炎、消化道出血、肝肾综合征等并发症的例数明显增多。 观察24周，早期患者死亡37例，存活率68.4％；中期患者死亡77例，存活率48.7％；晚期患者死亡68例，存活率16.0％；不同分期患者存活率两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。各期分组比较，早期患者常规治疗组及抗病毒治疗组生存曲线比较差异无统计学意义。中期、晚期患者常规治疗组及抗病毒治疗组生存率比较差异有统计学意义，抗病毒治疗组生存率较高。 4.2低、高病毒载量患者一般情况比较及抗病毒治疗后生存分析 低病毒载量组年龄较大，血清总胆红素水平较高，血清丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)水平较低，与高病毒载量组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其他指标两组比较差异无统计学意义。 高、低病毒载量患者肝衰竭临床分期的构成比及不同抗病毒药物使用的构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；低病毒载量患者HBeAg阴性者所占比例较高，与高病毒载量患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 早期、中期患者中，常规治疗下低病毒载量组存活率低于高病毒载量组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；抗病毒治疗下，低病毒载量组存活率与高病毒载量组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 晚期患者中，常规治疗及抗病毒治疗下，低病毒载量组存活率与高病毒载量组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。 五、结论： 1、多因素Cox回归分析结果显示抗病毒治疗可改善乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的预后。 2、观察24周，抗病毒治疗可提高乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭中期、晚期患者的存活率，而对于早期患者的短期存活率无影响，其长期疗效尚需进一步追踪研究。 3、低、高乙型肝炎病毒载量的乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的预后有所不同，常规治疗下，低病毒载量的早、中期患者存活率低于高病毒载量患者，抗病毒治疗可提高低病毒载量患者的存活率。