论文部分内容阅读
目的:分析食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastricjunction,AEG)患者根治术后临床病理特征、淋巴结转移规律及预后因素,探讨淋巴结转移高危区域、高危因素及根治术后辅助治疗策略,以期为临床实践提供参考。方法:选择2006年1月至2009年1月于河北医科大学第四医院行根治术且清扫淋巴结≥8个的AEG患者393例。包括Siewert I型26例,SiewertⅡ型139例,SiewertⅢ型228例。病理分期ⅠA期4例,ⅠB期24例,ⅡA期8例,ⅡB期94例,ⅢA期64例,ⅢB期97例,ⅢC期102例。手术共清扫淋巴结5119个,其中阳性淋巴结1492个。149例患者术后行辅助化疗,中位辅助化疗周期为3周期(1~9周期)。分析全组患者的临床病理特征、淋巴结转移规律及淋巴结转移高危区域,探讨性别、年龄、Siewert分型、肿瘤最大径、肿瘤分化程度、脉管癌栓、病理类型、肿瘤浸润深度、淋巴结清扫数、是否发生淋巴结转移、淋巴结转移度、N分期、阴性淋巴结数、辅助化疗因素等对预后的影响,并分析复发转移规律,对AEG根治术后辅助治疗策略及化疗获益人群进行探讨。结果:1临床病理特征(1)本组患者淋巴结转移率为70.0%(275/393),淋巴结转移度为29.1%(1492/5119);纵隔淋巴结转移率为16.4%(24/146),淋巴结转移度为8.3%(40/481);腹腔淋巴结转移率为69.2%(272/393),淋巴结转移度为31.3%(1452/4637)。(2)纵隔淋巴结转移主要发生在下段食管周围及隆突下;腹腔淋巴结转移主要发生在贲门(包括贲门右和贲门左)、胃小弯、胃左动脉旁、腹腔动脉、脾动脉及脾门旁。(3)Siewert各分型均可发生纵隔及腹腔淋巴结转移,腹腔淋巴结转移率及转移度均高于纵隔(χ2=13.487,P=0.000;χ2=52.775,P=0.000;χ2=53.214,P=0.000; χ2=3.223,P=0.073; χ2=59.900,P=0.000; χ2=34.107,P=0.000);SiewertⅠ型纵隔淋巴结转移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型(χ2=11.963,P=0.003),腹腔淋巴结转移度低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型(χ2=12.998,P=0.002)。(4)肿瘤最大径≥4cm组淋巴结转移率及转移度均高于肿瘤最大径<4cm组(χ2=13.636,P=0.000;χ2=64.767,P=0.000)。(5)随肿瘤浸润深度的增加,淋巴结转移率及淋巴结转移均增高,统计学差异有显著意义(χ2=35.305,P=0.000;χ2=134.034,P=0.000)。(6)低分化组淋巴结转移率及淋巴结转移度高于中高分化组,统计学差异有显著意义(χ2=14.468,P=0.000;χ2=120.099,P=0.000)。(7)有脉管癌栓组患者淋巴结转移率及淋巴结转移度高于无脉管癌栓组(χ2=7.946,P=0.005;χ2=112.723,P=0.000)。(8)粘液腺癌及印戒细胞癌患者淋巴结转移率高于腺癌患者(χ2=8.710,P=0.000);两组患者淋巴结转移度无明显差异(χ2=2.714,P=0.099)。2影响肿瘤肿瘤浸润深度和淋巴结转移的单因素及多因素分析(1)单因素分析显示AEG的肿瘤浸润深度与肿瘤最大径和肿瘤分化程度有关(P<0.05),多因素分析显示肿瘤最大径是肿瘤浸润深度的独立影响因素(P=0.013)。(2)单因素分析显示AEG的淋巴结转移与性别、肿瘤最大径、脉管癌栓和肿瘤分化程度有关(P<0.05),多因素分析显示脉管癌栓是淋巴结转移的独立影响因素(P=0.002)。3全组生存情况截止随访日期,共有215例患者死亡,1、3、5年总生存率(Overallsurvival)分别为81.7%、50.9%、38.7%。3.1临床病理因素与生存情况经胸手术入路与经腹手术入路两组患者1、3、5年生存率无统计学差异(χ2=0.572,P=0.450)。Siewert分型中Ⅱ型预后最好,其次为SiewertⅢ型,SiewertⅠ型预后最差(χ2=7.186,P=0.028)。腺癌患者1、3、5年生存率明显优于粘液腺癌及印戒细胞癌组(χ2=5.329,P=0.021)。肿瘤最大径≥4cm组患者1、3、5年生存率分别为80.1%、48.8%、36.1%,明显低于肿瘤最大径<4cm组患者的93.6%、66.0%、57.4%(χ2=8.694,P=0.003)。肿瘤低分化者、有脉管癌栓患者1、3、5年生存率均低于中高分化者、无脉管癌栓患者(χ2=5.244,P=0.022;χ2=6.622,P=0.010)。随肿瘤浸润深度增加,患者的1、3、5年生存率下降(χ2=32.974,P=0.000)。无淋巴结转移患者1、3、5年生存率优于发生淋巴结转移患者(χ2=43.206,P=0.000)并随淋巴结转移数目的增加1、3、5年生存率逐渐下降(χ2=90.155,P=0.000)。将阴性淋巴结数分为>15个,≤15且>9个及≤9个3组,三组患者的1、3、5年生存率随阴性淋巴结数的减少生存率降低(χ2=7.455,P=0.024);将淋巴结转移度分为0%、≤50%及>50%三组,三组患者的1、3、5年生存率随淋巴结转移度的增加生存率下降(χ2=94.281,P=0.000)。4治疗模式(1)全组共有149例患者行术后辅助化疗,术后辅助化疗组1、3、5年生存率分别为87.9%、54.4%、44.5%,均高于单纯手术组的77.9%、48.8%、35.2%(χ2=3.930,P=0.047)。(2)辅助化疗≥6周期组1、3、5年生存率分别为97.2%、66.7%、57.7%,均高于辅助化疗<6周期组患者的85.0%、50.4%、40.3%(χ2=4.060,P=0.044)。(3)采用FOLFOX方案化疗者与FLP方案者1、3、5年生存率未见统计学意义(χ2=2.016,P=0.156)。(4)分层分析显示:无淋巴结转移、淋巴结转移度≤50%、肿瘤浸润深度为T1-T2期患者及中高分化癌患者,术后化疗与否生存率差异不显著(χ2=1.650,P=0.199;χ2=1.241,P=0.265;χ2=0.102,P=0.750;χ2=0.420,P=0.517)。有淋巴结转移患者、淋巴结转移度≥50%者、肿瘤浸润深度为T3-T4期患者及低分化癌患者,术后化疗与单纯手术比较1、3、5年生存率均有所提高(χ2=4.081,P=0.03;χ2=6.794,P=0.000;χ2=7.192,P=0.007;χ2=4.836,P=0.028)。5预后因素分析(1)单因素结果显示Siewert分型、病理类型、肿瘤最大径、肿瘤分化程度、脉管癌栓、T分期、是否淋巴结转移、N分期、阴性淋巴结数、淋巴结转移度、辅助化疗为生存的主要影响因素(P<0.05)。(2)COX回归模型多因素结果显示肿瘤浸润深度、淋巴结转移度、辅助化疗为本组患者生存的独立影响因素(P<0.05)。6复发分析本组可随访到复发转移详细资料患者共92例。平均复发时间为17.3士1.8月,中位复发时间为12个月;复发发生部位依次为腹腔淋巴结61.8%(34/55)、吻合口38.2%(21/55)、纵隔淋巴结12.7%(7/55)、残胃3.6%(2/55);腹腔内脏器转移发生率为30.4%(28/92),其中肝转移为28.3%(26/92)、其次为肾上腺3.3%(3/92);腹腔外转移率为29.3%(27/92),其中锁上淋巴结10.9%(10/92)、肺脏9.8%(9/92)、脑转移6.5%(6/92)、骨转移5.4%(5/92);腹膜种植率为6.5%(6/92)。6.1复发转移组淋巴结转移与总体比较92例复发转移患者淋巴结转移率及转移度分别为88.0%和39.0%,均高于总体淋巴结转移率的70.0%和29.1%,统计学差异有显著意义(χ2=12.467,P=0.000;χ2=45.667,P=0.000)。6.2根治术后复发转移组腹腔及纵隔淋巴结转移与分布(1)92例复发转移患者腹腔淋巴结转移率及转移度分别为88.0%和44.6%,均明显高于总体腹腔淋巴结转移率及转移度的69.0%和31.3%,统计学差异显著(χ2=13.347,P=0.000;χ2=66.886,P=0.000)。(2)复发转移患者纵隔淋巴结转移率及转移度分别为14.3%和10.0%,与全组患者纵隔淋巴结转移率及转移度的16.4%和8.3%比较,统计学无明显差异(χ2=0.097,P=0.760;χ2=0.336,P=0.562)。(3)复发转移组患者贲门(包括贲门左和贲门右)、胃左动脉旁组淋巴结转移率均高于总体相应各组淋巴结转移率(P<0.05);贲门、胃小弯、幽门、胃左动脉、肝总动脉组淋巴结转移度明显高于总体相应各组淋巴结转移度(P<0.05);下段食管旁淋巴结转移度及转移率分别为16.7%和19.2%,与总体相应组的淋巴结转移度及转移率的14.0%和18.4%比较,统计学无明显差异(P>0.05)。结论:1食管胃结合部腺癌淋巴结转移率高,腹腔淋巴结转移率及转移度均高于纵隔;腹腔淋巴高危淋巴引流区包括贲门旁(贲门左和贲门右)、胃小弯侧、胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾门及脾动脉旁,纵隔淋巴结高危淋巴引流区包括下段食管周围及隆突下;SiewertⅠ型纵隔淋巴结转移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型,腹腔淋巴结转移度低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型;建议放疗应依据不同Siewert分型转移特点及高危区域分布进行靶区设计。Siewert各分型放疗重点淋巴引流区为下段食管周围、胃周、肝总动脉旁及腹腔动脉淋巴引流区。SiewertⅠ还应包括中纵隔、SiewertⅡ型及SiewertⅢ型还应包括脾门及脾动脉淋巴引流区,但胃大弯不必考虑在内;淋巴结转移度较高的患者更应是术后放疗的重点人群。2局部区域复发以吻合口、腹腔淋巴结多见,建议术后放疗范围应重视复发高危区。3肿瘤最大径是T分期的独立影响因素;脉管癌栓是淋巴结转移的独立影响因素。4经胸手术入路与经腹手术入路在生存率方面比较无明显差异。5肿瘤浸润深度、淋巴结转移度、辅助化疗为AEG根治术后生存的独立影响因素。6根治术后辅助化疗生存率明显优于单纯手术组,术后获益人群为有淋巴结转移者、淋巴结转移度>50%、肿瘤浸润深度为T3-T4期及低分化癌患者,建议术后行辅助化疗。7辅助化疗≥6周期患者较<6周期患者生存优势明显。8FOLFOX方案与FLP方案在生存率方面无明显差异。