目的：分析食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastricjunction，AEG）患者根治术后临床病理特征、淋巴结转移规律及预后因素，探讨淋巴结转移高危区域、高危因素及根治术后辅助治疗策略，以期为临床实践提供参考。方法：选择2006年1月至2009年1月于河北医科大学第四医院行根治术且清扫淋巴结≥8个的AEG患者393例。包括Siewert I型26例，SiewertⅡ型139例，SiewertⅢ型228例。病理分期ⅠA期4例，ⅠB期24例，ⅡA期8例，ⅡB期94例，ⅢA期64例，ⅢB期97例，ⅢC期102例。手术共清扫淋巴结5119个，其中阳性淋巴结1492个。149例患者术后行辅助化疗，中位辅助化疗周期为3周期（1~9周期）。分析全组患者的临床病理特征、淋巴结转移规律及淋巴结转移高危区域，探讨性别、年龄、Siewert分型、肿瘤最大径、肿瘤分化程度、脉管癌栓、病理类型、肿瘤浸润深度、淋巴结清扫数、是否发生淋巴结转移、淋巴结转移度、N分期、阴性淋巴结数、辅助化疗因素等对预后的影响，并分析复发转移规律，对AEG根治术后辅助治疗策略及化疗获益人群进行探讨。结果：1临床病理特征（1）本组患者淋巴结转移率为70.0%(275/393)，淋巴结转移度为29.1%(1492/5119)；纵隔淋巴结转移率为16.4%(24/146),淋巴结转移度为8.3%(40/481)；腹腔淋巴结转移率为69.2%(272/393)，淋巴结转移度为31.3%（1452/4637）。（2）纵隔淋巴结转移主要发生在下段食管周围及隆突下；腹腔淋巴结转移主要发生在贲门（包括贲门右和贲门左）、胃小弯、胃左动脉旁、腹腔动脉、脾动脉及脾门旁。（3）Siewert各分型均可发生纵隔及腹腔淋巴结转移，腹腔淋巴结转移率及转移度均高于纵隔（χ2=13.487，P=0.000；χ2=52.775，P=0.000；χ2=53.214，P=0.000; χ2=3.223，P=0.073; χ2=59.900，P=0.000; χ2=34.107，P=0.000）；SiewertⅠ型纵隔淋巴结转移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型（χ2=11.963，P=0.003），腹腔淋巴结转移度低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型（χ2=12.998，P=0.002）。（4）肿瘤最大径≥4cm组淋巴结转移率及转移度均高于肿瘤最大径＜4cm组（χ2=13.636，P=0.000；χ2=64.767，P=0.000）。（5）随肿瘤浸润深度的增加，淋巴结转移率及淋巴结转移均增高，统计学差异有显著意义（χ2=35.305，P=0.000；χ2=134.034，P=0.000）。（6）低分化组淋巴结转移率及淋巴结转移度高于中高分化组，统计学差异有显著意义（χ2=14.468，P=0.000；χ2=120.099，P=0.000）。（7）有脉管癌栓组患者淋巴结转移率及淋巴结转移度高于无脉管癌栓组（χ2=7.946，P=0.005；χ2=112.723，P=0.000）。（8）粘液腺癌及印戒细胞癌患者淋巴结转移率高于腺癌患者（χ2=8.710，P=0.000）；两组患者淋巴结转移度无明显差异（χ2=2.714，P=0.099）。2影响肿瘤肿瘤浸润深度和淋巴结转移的单因素及多因素分析（1）单因素分析显示AEG的肿瘤浸润深度与肿瘤最大径和肿瘤分化程度有关（P＜0.05），多因素分析显示肿瘤最大径是肿瘤浸润深度的独立影响因素（P=0.013）。（2）单因素分析显示AEG的淋巴结转移与性别、肿瘤最大径、脉管癌栓和肿瘤分化程度有关（P＜0.05），多因素分析显示脉管癌栓是淋巴结转移的独立影响因素（P=0.002）。3全组生存情况截止随访日期，共有215例患者死亡，1、3、5年总生存率（Overallsurvival）分别为81.7%、50.9%、38.7%。3.1临床病理因素与生存情况经胸手术入路与经腹手术入路两组患者1、3、5年生存率无统计学差异（χ2=0.572，P=0.450）。Siewert分型中Ⅱ型预后最好，其次为SiewertⅢ型，SiewertⅠ型预后最差（χ2=7.186，P=0.028）。腺癌患者1、3、5年生存率明显优于粘液腺癌及印戒细胞癌组（χ2=5.329，P=0.021）。肿瘤最大径≥4cm组患者1、3、5年生存率分别为80.1%、48.8%、36.1%,明显低于肿瘤最大径＜4cm组患者的93.6%、66.0%、57.4%（χ2=8.694，P=0.003）。肿瘤低分化者、有脉管癌栓患者1、3、5年生存率均低于中高分化者、无脉管癌栓患者（χ2=5.244，P=0.022；χ2=6.622，P=0.010）。随肿瘤浸润深度增加，患者的1、3、5年生存率下降（χ2=32.974，P=0.000）。无淋巴结转移患者1、3、5年生存率优于发生淋巴结转移患者（χ2=43.206，P=0.000）并随淋巴结转移数目的增加1、3、5年生存率逐渐下降（χ2=90.155，P=0.000）。将阴性淋巴结数分为＞15个，≤15且＞9个及≤9个3组，三组患者的1、3、5年生存率随阴性淋巴结数的减少生存率降低（χ2=7.455，P=0.024）；将淋巴结转移度分为0%、≤50%及＞50%三组，三组患者的1、3、5年生存率随淋巴结转移度的增加生存率下降（χ2=94.281，P=0.000）。4治疗模式（1）全组共有149例患者行术后辅助化疗，术后辅助化疗组1、3、5年生存率分别为87.9%、54.4%、44.5%，均高于单纯手术组的77.9%、48.8%、35.2%（χ2=3.930，P=0.047）。（2）辅助化疗≥6周期组1、3、5年生存率分别为97.2%、66.7%、57.7%，均高于辅助化疗＜6周期组患者的85.0%、50.4%、40.3%（χ2=4.060，P=0.044）。（3）采用FOLFOX方案化疗者与FLP方案者1、3、5年生存率未见统计学意义（χ2=2.016，P=0.156）。（4）分层分析显示：无淋巴结转移、淋巴结转移度≤50%、肿瘤浸润深度为T1-T2期患者及中高分化癌患者，术后化疗与否生存率差异不显著（χ2=1.650，P=0.199；χ2=1.241，P=0.265；χ2=0.102，P=0.750；χ2=0.420，P=0.517）。有淋巴结转移患者、淋巴结转移度≥50%者、肿瘤浸润深度为T3-T4期患者及低分化癌患者，术后化疗与单纯手术比较1、3、5年生存率均有所提高（χ2=4.081，P=0.03；χ2=6.794，P=0.000；χ2=7.192，P=0.007；χ2=4.836，P=0.028）。5预后因素分析（1）单因素结果显示Siewert分型、病理类型、肿瘤最大径、肿瘤分化程度、脉管癌栓、T分期、是否淋巴结转移、N分期、阴性淋巴结数、淋巴结转移度、辅助化疗为生存的主要影响因素（P＜0.05）。（2）COX回归模型多因素结果显示肿瘤浸润深度、淋巴结转移度、辅助化疗为本组患者生存的独立影响因素（P＜0.05）。6复发分析本组可随访到复发转移详细资料患者共92例。平均复发时间为17.3士1.8月，中位复发时间为12个月；复发发生部位依次为腹腔淋巴结61.8%(34/55)、吻合口38.2%（21/55）、纵隔淋巴结12.7%（7/55）、残胃3.6%（2/55）；腹腔内脏器转移发生率为30.4%（28/92），其中肝转移为28.3%(26/92)、其次为肾上腺3.3%（3/92）；腹腔外转移率为29.3%（27/92），其中锁上淋巴结10.9%(10/92)、肺脏9.8%(9/92)、脑转移6.5%（6/92）、骨转移5.4%（5/92）；腹膜种植率为6.5%（6/92)。6.1复发转移组淋巴结转移与总体比较92例复发转移患者淋巴结转移率及转移度分别为88.0%和39.0%，均高于总体淋巴结转移率的70.0%和29.1%，统计学差异有显著意义（χ2=12.467，P=0.000；χ2=45.667，P=0.000）。6.2根治术后复发转移组腹腔及纵隔淋巴结转移与分布（1）92例复发转移患者腹腔淋巴结转移率及转移度分别为88.0%和44.6%，均明显高于总体腹腔淋巴结转移率及转移度的69.0%和31.3%，统计学差异显著（χ2=13.347，P=0.000；χ2=66.886，P=0.000）。（2）复发转移患者纵隔淋巴结转移率及转移度分别为14.3%和10.0%，与全组患者纵隔淋巴结转移率及转移度的16.4%和8.3%比较，统计学无明显差异（χ2=0.097，P=0.760；χ2=0.336，P=0.562）。（3）复发转移组患者贲门（包括贲门左和贲门右）、胃左动脉旁组淋巴结转移率均高于总体相应各组淋巴结转移率（P＜0.05）；贲门、胃小弯、幽门、胃左动脉、肝总动脉组淋巴结转移度明显高于总体相应各组淋巴结转移度（P＜0.05）；下段食管旁淋巴结转移度及转移率分别为16.7%和19.2%，与总体相应组的淋巴结转移度及转移率的14.0%和18.4%比较，统计学无明显差异（P＞0.05）。结论：1食管胃结合部腺癌淋巴结转移率高，腹腔淋巴结转移率及转移度均高于纵隔；腹腔淋巴高危淋巴引流区包括贲门旁（贲门左和贲门右）、胃小弯侧、胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾门及脾动脉旁，纵隔淋巴结高危淋巴引流区包括下段食管周围及隆突下；SiewertⅠ型纵隔淋巴结转移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型，腹腔淋巴结转移度低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型；建议放疗应依据不同Siewert分型转移特点及高危区域分布进行靶区设计。Siewert各分型放疗重点淋巴引流区为下段食管周围、胃周、肝总动脉旁及腹腔动脉淋巴引流区。SiewertⅠ还应包括中纵隔、SiewertⅡ型及SiewertⅢ型还应包括脾门及脾动脉淋巴引流区，但胃大弯不必考虑在内；淋巴结转移度较高的患者更应是术后放疗的重点人群。2局部区域复发以吻合口、腹腔淋巴结多见，建议术后放疗范围应重视复发高危区。3肿瘤最大径是T分期的独立影响因素；脉管癌栓是淋巴结转移的独立影响因素。4经胸手术入路与经腹手术入路在生存率方面比较无明显差异。5肿瘤浸润深度、淋巴结转移度、辅助化疗为AEG根治术后生存的独立影响因素。6根治术后辅助化疗生存率明显优于单纯手术组，术后获益人群为有淋巴结转移者、淋巴结转移度＞50%、肿瘤浸润深度为T3-T4期及低分化癌患者，建议术后行辅助化疗。7辅助化疗≥6周期患者较＜6周期患者生存优势明显。8FOLFOX方案与FLP方案在生存率方面无明显差异。