背景和目的未足月胎膜早破又称足月前胎膜早破或早产胎膜早破,是指妊娠未满37周胎膜在临产前发生自发性破裂,在所有妊娠中发生率为2.0%-3.5%,占早产的30%-40%。临床观察越接近足月其发病率越高,发生在妊娠34周前占19%,34周后占81%。未足月孕妇发生胎膜早破后只有7.7%-9.7%的胎膜破口能够自然愈合,由于羊膜腔处于与外界相通的状态和羊水持续渗漏,母儿容易发生一系列并发症,母亲面临的危险有绒毛膜羊膜炎、难产、脐带脱垂、胎盘早剥及产后出血等,而胎儿及新生儿可能发生早产、胎儿窘迫、四肢变形及挛缩、胎位变化、新生儿感染、死亡等,其对妊娠、分娩的不利影响使早产率、围生儿病死率、宫内感染率及产褥病率皆升高,其中最主要的问题是早产导致的新生儿呼吸窘迫综合征以及母儿感染,是产科严重并发症之一。自20世纪50年代以来,人们就开始探讨未足月胎膜早破的病因及其发病机制,但对其确切病因目前尚未完全明了,一般认为是多因素造成的,缺少根本性预防方法。未足月胎膜早破的处理是一直是产科临床中较为棘手且具有挑战性的问题,由于对未足月胎膜早破的最佳处理方案存在分歧及各地医疗水平不同,国内外存在一定差异。胎膜早破发生时间越早,临床处理就越困难。为减少早产的威胁,一方面人们应用宫缩抑制剂尽量延长孕周,促使胎儿肺成熟,以获得可存活的胎儿及提高新生儿生存质量。但另一方面随保胎治疗时间的延长,羊水持续泄漏,感染的可能性和严重程度也会随着增加,严重羊水过少及感染往往影响胎儿及新生儿发育,导致其他严重的母儿并发症并可危及生命。是期待治疗还是终止妊娠,应从孕周、胎儿成熟度、有无羊膜腔感染、破膜后引起的母婴并发症及当地早产儿治疗水平尤其是新生儿重症监护水平等方面综合考虑。近年来,广谱抗生素、宫缩抑制剂及糖皮质激素广泛积极的应用使未足月胎膜早破对孕产妇及围生儿的危险有所下降但仍然存在。如何对未足月胎膜早破患者进行干预处理,获得最低可能性的孕产妇感染率和围生儿病死率,已成为临床医师关注的热点问题之一。本研究对288例未足月胎膜早破患者的临床资料进行回顾性分析,着重探讨未足月胎膜早破的易发因素和对母婴结局的影响及防治,以期加强对未足月胎膜早破的认识,降低其发生率,减少对母婴的危害。资料与方法1研究对象与分组选择2006年1月至2011年1月于河南省长葛市人民医院产科住院分娩的早产合并胎膜早破的临床病例288例,根据破膜时孕周分为妊娠28～33+6周和妊娠34～36+6周两组,根据破膜持续时间即破膜开始至终止妊娠时间分为<24h、24～72h与>72h三组。2诊断标准胎膜早破参照人民卫生出版社《妇产科学》(第七版)诊断标准。未足月孕妇突然感到有较多液体自阴道流出,继而少量间断性排出。腹压增加如打喷嚏、负重、咳嗽时,羊水即流出,肛诊将胎先露部上推见到流液量增多,则可明确诊断。辅助检查：窥阴器检查见羊水自宫颈口流出；石蕊试纸pH值≥6.5；阴道液干燥涂片见羊齿状结晶；吸管吸出宫颈管中液体涂于玻片上,酒精灯加热10分钟变成白色为羊水。3入院后处理入院后按胎膜早破常规护理,绝对卧床休息并抬高臀部,保持外阴清洁,避免不必要的肛诊和阴道指检。根据病史和超声检查确定孕周胎龄,了解胎儿生长情况、胎位和剩余羊水量及有无胎儿大体异常,观察孕妇心率、体温、子宫有无压痛、阴道流液情况及血常规白细胞计数,怀疑有感染征象者查超敏C-反应蛋白。对于孕周≥34周、或超声检查胎儿双顶径接近或大于8.5cm、估计胎儿已经成熟者,及时终止妊娠；对于孕周<34周者,严密监测母胎情况,给予保胎治疗：若早产不能避免,立即予糖皮质激素地塞米松10mg肌肉注射促使胎儿肺成熟；若估计保胎有效则给予地塞米松6mg,每12h一次,共4次,肌内注射,同时静脉滴注25%硫酸镁30～60ml/d或利托君50～100mg/d,以抑制宫缩；破膜12 h以上常规应用抗生素预防感染。保胎过程中若出现早产不可避免或临产、宫内感染征象、胎儿窘迫等终止妊娠指征者,无论孕周大小,即终止妊娠。4统计学方法所有数据均采用SPSS17.0统计软件包进行处理,计量资料采用t检验和秩和检验；计数资料采用χ2检验和Fisher精确概率法,以α=0.05作为差异具有统计学意义检验水准。结果1一般情况选择2006年1月至2011年1月于河南省长葛市人民医院产科住院分娩的早产合并胎膜早破的临床病例288例,占胎膜早破的22.43%,早产数的13.2%,分娩总数的2.52%。发生未足月胎膜早破的妇女年龄18～45岁,平均(26.5±5.5)岁,初产妇230例,经产妇58例,单胎254例,双胎32例,三胎2例。妊娠28～33+6周组128例,占44.4%,妊娠34～36+6周组160例,占55.6%,两组患者在年龄、孕产次方面比较均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。破膜破持续时间最短1h,最长764h,平均50.86h,其中<24h者112例,24～72h者117例,>72h者59例。妊娠28～33+6周组破膜破持续时间中位数2.9天,大于妊娠34～36+6周组的0.7天,两者比较有统计学差异(P<0.01)。分娩新生儿324例,存活295例,死亡29例,其中妊娠28～33+6周组新生儿133例,妊娠34～36+6周组新生儿191例;破膜破持续时间<24h组新生儿121例,24～72h组129例,>72h组74例。2未足月胎膜早破的易发因素本研究中,以多次妊娠118例、阴道炎52例、臀位38例、双胎、三胎妊娠34例为主要易发因素,分别占41.0%、18.1%、13.2%和11.8%,其他还有妊娠期高血压疾病者8例(2.8%),羊水过多6例(2.1%),妊娠合并糖尿病者5例(1.7%),宫颈内口机能不全者3例(1.0%),合并子宫畸形者2例(0.7%),妊娠晚期性交者2例(0.7%),瘢痕子宫者2例(0.67%),腹部外伤者1例(0.3%),尚有大部分原因不明者98例(34.0%),见表1。部分患者存在一种或两种以上易发因素,故病例数有重复。3未足月胎膜早破的分娩方式比较288例未足月胎膜早破孕产妇中阴道分娩195例,其中自然分娩176例(61.1%),阴道助产19例(6.6%),剖宫产93例(32.3%)。部分病例存在胎位异常、多胎妊娠、胎膜早破后并发症及社会因素等多种剖宫产指征,本研究统计93例选择剖宫产的主要指征分别为：臀位29例(31.2%),双胎、三胎27例(29.3%),脐带绕颈10例(10.8%),胎儿窘迫8例(8.6%),羊水过少6例(6.5%),妊娠期高血压疾病5例(5.4%),脐带脱垂4例(4.3%),胎盘早剥3例(3.2%),子宫畸形1例(1.1%),以臀位、多胎妊娠为剖宫产主要指征。妊娠28-33+6周组128例中自然分娩83例(64.8%),阴道助产11例(8.6%),剖宫产34例(26.6%)；妊娠34--36+6周组160例中自然分娩93例(58.1%),阴道助产8例(5.0%),剖宫产59例(36.9%),难产率分别为54.2%、63.1%,两组比较差异无统计学意义(X2=1.668,P=0.196>0.05)。破膜持续时间<24h组中112例自然分娩70例(62.15%),阴道助产4例(3.6%),剖宫产38例(33.9%)；24-72h组117例中自然分娩76例(65.0%),阴道助产6例(5.1%),剖宫产35例(29.9%)；>72h组59例中自然分娩30例(50.8%),阴道助产9例(15.3%),剖宫产20例(33.9%),三组难产率分别为37.5%、35.0%、49.2%,差异无统计学意义(xX2=4.599,P=0.100>0.05)。4新生儿结局比较统计分析新生儿围生期情况,包括新生儿感染、呼吸窘迫综合征、颅内出血、新生儿窒息及死亡的例数及百分比,不同孕周妊娠34-36+6周组新生儿并发症发病率及死亡率均低于妊娠28-33+6周组,两者比较差异具有显著性(P=0.000<0.01)。不同破膜持续时间新生儿结局比较,在妊娠28-33+6周组,随破膜持续时间延长,新生儿呼吸窘迫综合征发生率降低,但无统计学差异(χ2=1.673,P=0.433>0.05),新生儿感染发生率增加,颅内出血发生率降低,均有统计学差异(p<0.05)；新生儿死亡率随胎膜早破时间延长有降低的趋势,但差异无统计学意义(χ2=0.413,P=0.813>0.05)。在妊娠34-36+6周组,与妊娠28-33+6周组一样,破膜持续时间长短与新生儿呼吸窘迫综合征发生率之间成负相关,但没有统计学意义(X2=0.952,P=0.710>0.05)；破膜持续时间越长,新生儿发生感染的几率越大,具有统计学差异(χ2=11.728,P=0.001<0.01)；但随着孕周增加,新生儿颅内出血和死亡的概率未见继续降低。5孕产妇结局比较妊娠28-33+6周组发生产褥期感染20例(15.6%),产后出血5例(3.9%),胎盘早剥2例(1.6%)；发生产褥期感染6例(3.8%),产后出血6例(3.8%),胎盘早剥3例(1.9%),妊娠34-36+6周组产褥病率高于妊娠28-33+6周组,二者比较差异具有统计学意义(χ2=12.210,P=0.000<0.01)。破膜持续时间<24h组发生产褥期感染3例(2.7%),产后出血2例(1.8%),；24-72h组发生产褥期感染8例(6.8%),产后出血3例(2.6%),胎盘早剥2例(1.7%);>72h组发生产褥感染15例(25.4%),产后出血6例(10.2%),胎盘早剥3例(5.1%),随破膜持续时间延长,产褥病率增加,三组比较有显著性统计学差异(X2=25.493,P=0.000<0.01)；产后出血和胎盘早剥发生率增加,但差异无统计学意义(p>0.05)。结论1.未足月胎膜早破可导致一系列严重的产科并发症,母儿感染、新生儿呼吸窘迫综合征、窒息等发病率增加。2.新生儿结局与孕龄密切相关,孕周越小,新生儿结局越差,妊娠达34周以上新生儿结局显著改善。3.随破膜持续时间延长,新生儿呼吸窘迫综合征发生率降低,但母儿感染风险增大；对于妊娠<34周的未足月胎膜早破是期待治疗还是终止妊娠应权衡利弊综合考虑。4.未足月胎膜早破发生时间及持续时间长短对其分娩方式的选择并无影响。