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背景:特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy,IMN）是成人肾病综合征常见病因。IMN病程主要有三种转归形式:（1）自发缓解;（2）蛋白尿持续但肾功能保持稳定;（3）蛋白尿持续伴肾功能衰竭。目前普遍以尿蛋白和肾功能作为治疗方案的主要依据,然而这些指标不能准确反映IMN免疫活动度,可能造成不合理治疗。Beck于2009年报道了M型磷脂酶A2受体（Phospholipase A2Receptor,PLA2R）及血清抗PLA2R抗体为IMN主要的靶抗原及抗体,是对膜性肾病发病机制的突破性认识。随后大量研究确定了抗体在IMN的诊断价值,如何更好地将PLA2R抗体用于疾病活动度评估、指导治疗、判断预后,尚无统一意见,仍需要更多的临床观察为依据。目的:通过前瞻性检测特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体基线水平并随访其动态变化,分别分析抗PLA2R抗体基线水平与临床参数、抗体与IMN疾病状态、抗体与免疫抑制剂治疗IMN患者疗效及预后、抗体与疾病自发缓解的相关性,以探讨抗PLA2R抗体在膜性肾病治疗中的临床意义及应用价值,为膜性肾病病情评估、精准治疗、预测预后提供临床实践依据。方法:收集2019年1月份至2020年6月份在中国人民解放军联勤保障部队第924医院肾脏科诊治的特发性膜性肾病患者。所有患者均在局麻下行肾穿刺活检术,病理类型为膜性肾病,并完善免疫球蛋白、补体、自身抗体、彩超等有关检验和检查,经临床评估排除继发性膜性肾病。收集患者详细基线资料如年龄、性别、24小时尿蛋白定量、血肌酐、白蛋白、免疫球蛋白、血清抗PLA2R抗体、总胆固醇、肾组织病理等,应用间接免疫荧光方法检测血清抗PLA2R抗体,根据血清抗体结果,将患者分为抗PLA2R抗体阴性组与阳性组,抗体阳性组又分为高滴度抗体组（≥1:200）及低滴度抗体组（≤1:100）两亚组,探讨诊断时基线抗PLA2R抗体和IMN患者基线临床参数相关性。收集以激素+环孢素作为初始治疗方案且抗PLA2R抗体阳性的IMN患者44例,按抗体滴度分为高滴度抗体组（≥1:200）20例及低滴度抗体组（≤1:100）24例,予前瞻性监测患者治疗前、治疗后1个月、3个月后、6个月后的尿蛋白、血肌酐、抗PLA2R抗体等检验结果,分析抗体滴度水平与免疫抑制剂治疗特发性膜性肾病疗效及预后的相关性;收集并随访仅保守支持治疗的IMN患者为研究对象,探讨抗PLA2R抗体与IMN自发缓解的相关性。结果:共收集68例IMN患者,其中男性49例,占72.1%。57例患者抗PLA2R抗体阳性,11例患者抗体阴性。与抗体阴性组患者相比,抗体阳性组患者平均年龄更大（（44.2±14.1）岁VS（58.9±9.3）岁,P<0.05）,抗体阳性组平均24小时尿蛋白水平更高（（5.2±1.7）g VS（3.4±0.9）g,P<0.05）,血清白蛋白更低（（20.1±4.0）g/L VS（24.0±3.7）g/L,P<0.05）,胆固醇水平更高,达肾病综合征所占比例也更高,尿酸、肌酐、补体C3、C4、免疫球蛋白Ig A、Ig M、Ig G组间比较无统计学差异。病理表现方面,两组患者均以II期膜性肾病为主,与抗体阴性组患者相比,肾组织免疫荧光显示抗体阳性组患者Ig G4沉积阳性率更高,而肾组织Ig G1、Ig G2、Ig G3、Ig A、Ig M、C1q、C3阳性率,两组比较差异无统计学意义。将57例抗PLA2R抗体阳性患者分为两个亚组:高滴度抗体组（≥1:200）及低滴度抗体组（≤1:100）,与低滴度抗体组相比,高滴度抗体组平均24小时尿蛋白定量更高,平均血清白蛋白低于低滴度抗体组,但差异均无统计学意义。两组的性别构成比、年龄、胆固醇、血肌酐组间比较均无统计学差异;收集环孢素联合激素治疗的抗PLA2R抗体阳性IMN患者44例,分为低滴度抗体组24例（≤1:100）及高滴度抗体组20例（≥1:200）,低滴度抗体组在治疗3个月时及6个月时的总缓解率均大于同期高滴度抗体组,在治疗3个月时其抗体阴转率大于同期高滴度抗体组（P<0.05）,在治疗6个月时抗体阴转率两组组间比较无统计学差异。将这44例患者维持治疗6个月后,根据治疗结果分为缓解组与非缓解组,缓解组的基线抗PLA2R抗体滴度显著低于非缓解组,基线尿蛋白水平组间比较无统计学差异。缓解组治疗后1个月、3个月、6个月抗体阴转率均大于同期非缓解组;收集保守支持治疗的IMN患者15例并随访6个月,抗PLA2R抗体阴性组自发缓解率为62.5%（5/8）,高于抗体阳性组自发缓解率28.5%（2/7）,无统计学差异。按治疗效果分为缓解组与非缓解组,缓解组治疗前抗体阴性率为71.4%（5/7）,高于非缓解组37.5%（3/8）,差异无统计学意义。6个月后缓解组抗体阴性率为100%,高于同期非缓解组抗体阴性率37.5%,差异有统计学意义。结论:1.成人特发性膜性肾病患者基线抗PLA2R抗体与尿蛋白及血清白蛋白、胆固醇指标均有一定的相关性,相比抗体阴性IMN患者,血清抗体阳性患者表现为更大量尿蛋白、更严重的低白蛋白血症、更高的胆固醇血症;在抗体阳性IMN患者中,基线抗体滴度水平与IMN患者诊断时病情是否相关,仍需要扩大样本量进一步来研究。2.以激素联合环孢素方案治疗抗PLA2R抗体阳性IMN患者,基线抗体滴度低者其缓解率更高、短期预后更好。3.基线抗PLA2R抗体对预测成人特发性膜性肾病自发缓解的判断具有很大的潜力。4.抗体动态变化与IMN疾病活动相关,对病情评估包括预后、对疾病治疗均有重要的指导价值。