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目的:
1、分析国家传染病疫情报告网中关于病毒性肝炎报告方面存在的主要问题。
2、了解医疗机构的病毒性肝炎诊断报告现状以及影响因素。
3、了解未分型肝炎的病原谱。
对象与方法:
1、研究对象:
1.1 疫情资料来源通过国家疾病监测信息报告管理系统,收集江苏省泰兴市、丹阳市和张家港市2005年1月l开～2009年12月31日报告的病毒性肝炎报告病例资料。所有报告病例的现住址为本市；报告病例均通过信息逻辑检查和重复报告等审核。
1.2 张家港、丹阳、泰兴三个县级市的人民医院、中医院、妇幼保健院、五家乡镇卫生院以及被调查医院的临床医生。
1.3 2009年1月1日-12月31日在三个县级市各级各类医疗机构通过国家疾病监测信息报告管理系统报告的部分病毒性肝炎住院病历。
2、调查方法:
2.1 以问卷调查的形式在各级医疗机构的感染管理科或防保科、检验科、肝炎患者诊治相关科室分别调查病毒性肝炎报告流程、肝炎检测能力和医务人员对肝炎报告知识的掌握情况,反映医疗机构对病毒性肝炎的管理现状和医务人员在诊断和报告病毒性肝炎过程中的存在问题。
2.2 对2009年1月1日-12月31日期间泰兴、丹阳、张家港传染病网络报告的病毒性肝炎部分住院病例进行流行病学调查,内容包括:基本情况、流行病学史、临床表现、实验室检测、医院最终诊断等。
3、实验室检测方法:
采集未分型肝炎病人的血标本,及时分离血清2ml。用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中下列指标:抗HAV-IgM、HBsAg、、HBeAg、抗-HBc、抗-HBc-IgM、抗-HCV、抗HEV-IgM、EB病毒VCA IgM抗体、庚型肝炎病毒抗体(HGC-IgG)、单纯疱疹病毒IgM抗体(Herpes simplex Virus2 IgM)、巨细胞病毒IgM抗体(Cytomegalovims IgM),实验步骤严格按照试剂说明书操作。
4、分析方法:采用Epidata3.02软件建立数据库,双份录入数据并进行一致性校对,运用SPSS13.0软件进行统计分析；率的比较采用x2检验、率的变化趋势采用趋势x2检验；多因素分析用logistic回归。
结果:
1、2005年～2009年三个市共报告病毒性肝炎5755例,其中临床诊断病例2995例,占52.0％、实验室诊断2695例,占46.8％,疑似病例48例,占0.83％,病原携带17例,占0.30％；一级医院共报告病例1134例,实验室诊断病例占36.2％；二级医院共报告病例4392例,实验室诊断病例占50.6％；不同等级医院实验室和临床诊断存在显著性差异,x2=72.998,p<0.001。
2、五年间病毒性肝炎的报告发病率有显著的统计学差异,最高为2007年43.71／10万,最低为2009年35.05／10万(x2=35.44,P<0.001)。在不同型别的病毒性肝炎中,乙型肝炎的报告发病率波动幅度大,报告发病率在19.97／10万～24.76／10万之间,其中急性乙肝报告发病率在3.81～7.49／10万之间,慢性乙肝报告发病率在5.75～13.21／10万之间,乙肝急、慢性未分类报告发病率在5.78～10.19／10万之间,未分类病例占全部乙型肝炎报告病例的28.93％～45.34％。甲型肝炎和丙型肝炎的报告发病率较低,甲型肝炎总体呈缓慢下降趋势(趋势x2=33.56,P<0.001),而丙型肝炎呈明显上升趋势(趋势x2=46.23,P<0.001)。未分型肝炎在病毒型肝炎报告中占较高比例,年报告发病率在6.06／10万～10.51／10万之间,占全部肝炎报告病例的17.30％～26.22％。
3、2005～2009年报告发病率按年龄组进行分析结果显示,5年间10岁以下年龄组报告发病率较低也较平稳,10～,20～,45～年龄组5年间报告发病率波动性较大,各年龄组不同年间的报告发病率均有显著的统计学差异(P<0.05),同时急性乙肝在成人中的报告发病率也不稳定,而且急性乙肝和慢性乙肝的报告发病率之间的比例在同一年龄段人群中也少有一致。
4、调查张家港,丹阳,泰兴三个县级市不同等级医院传染科医生,内科医生128人,下发问卷128份,回收问卷128份,问卷合格率为100％。共收集三个县级市2009年的病毒性肝炎病例332份,三个县级市乙肝诊断符合率为85.1％,诊断存在统计学差异(x2=6.17,P<0.05)；乙肝急慢性诊断符合率为53.0％,三个县级市诊断不存在显著性学差异,(x2=1.303,P>0.05)；甲肝和戊肝的诊断符合率相对于乙肝较高；丙肝的诊断90％以上都属于临床诊断病例；同时未分型肝炎在所调查的病历中也占有很大比重,未分型肝炎的平均可分型率为42.1％。影响急慢性肝炎诊断的可能因素为医院的等级以及医生的职称。
5、23家乡镇级医院的病毒性肝炎管理、检测能力调查显示,开展乙肝两对半、HBc-IgM、HAV-IgM、抗HCV、HEV-IgM的定性检测的医疗机构分别占100％、21.7％、47.8％、73.9％、30.4％,且在不同级医院差异具有统计学意义(x2=4.48,P<0.05)。二级医院开展的检测项目明显多于一级医院；同时开展核酸检测的仅在二级医疗机构,占30.6％。二级医院的传染病报告的报卡人、传染病监测结果登记情况等传染病报告的相关制度均好于一级医院。
6、对85例未分型肝炎的疾病谱研究发现,乙肝14例,戊肝2例,脂肪肝2例,巨细胞病毒感染5例,人类疱疹病毒3例,单纯疱疹病毒感染2例,未分型肝炎的重新分型率为32.9％。
结论:
1、国家疫情报告网的2005-2009病毒性肝炎疫情分析发现,一级医院(36.2％)和二级医院(50.6％)的实验室报告病例较低,但实际的机构调查发现,二级医院的肝炎检测频率等均高于80％；五年间乙肝的10～,20～,45～年龄组报告发病率波动性较大,各年龄组不同年间的报告发病率均有显著的统计学差异,同时急性乙肝和慢性乙肝的报告发病率之间的比例在同一年龄段人群中也少有一致,因此疫情报告网上的数据很难反映其真实肝炎疫情。
2、我们省现阶段的病毒性肝炎诊断问题主要出在急慢性乙肝上,乙肝急慢性诊断符合率为53.0％；甲肝、戊肝以及丙肝的报告和诊断正确率较乙肝高；影响病毒性肝炎诊断的可能因素为医生的诊断知识掌握情况以及医院的实验室硬件设施和试剂的使用情况。
3、未分型肝炎的诊断报告准确率较低,从病例的调查再加上实验室的复核诊断,其重新分型率为32.9％,2005-2009年的疫情报告网中报告的未分型肝炎占所有肝炎的比例最高达11.11％,因此应加强对未分型肝炎的管理,在报告未分型肝炎的时应在排除其他型别肝炎的前提下再报告,同时保留血清,有待于上一级机构进行复核。