研究背景与目的 在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离。双腔支气管导管(double-lumenendobronchialtube，DLT)是肺隔离技术的首选器具。DLT管端的正确对位是肺隔离成功及确保单侧肺通气安全性的关键所在：一方面，必须在管端正确到位的前提下才能保证单侧肺通气(onelungventilation，OLV)时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧；另一方面，管端正确到位才能保证满意的肺隔离效果和非通气侧肺的迅速萎陷、复张及充分的吸引。然而，体位改变及手术操作均可引起正确到位的DLT管端位置发生变化，从而影响肺隔离和通气效果。以往研究中样本量大多较小，对DLT管端错位发生率的报道也不一致；而且目前交付临床使用的DLT均是根据欧美人种的气道解剖特点设计，与国人的气道适合度存在差异，国人使用DLT时管端位置的变化情况，及其对肺隔离和通气效果的影响，少有系统报道。 本研究选择使用DLT行肺隔离的成年胸科手术患者，观察平卧位时用纤维支气管镜(fiberopticbronchoscope，FOB)确定管端位置正确，并且平卧位OLV获得满意肺隔离和通气效果的患者，侧卧位后及手术过程中管端明显错位的发生率，及其对肺隔离和通气效果的影响程度。 资料与方法 本研究选择拟于侧卧位下行电视辅助胸腔镜手术成年患者688例，ASAⅠ-Ⅱ级，术前肺功能正常或轻度异常，无支气管哮喘或气道高反应病史，心功能Ⅰ级，X线胸部后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径测量值≥13mm，平卧位非术侧肺OLV15min获得满意的肺隔离和通气效果。 双侧肺通气(twolungventilation，TLV)15min后，行非术侧肺OLV，OLV15min时，判断肺隔离和通气效果。摆成侧卧体位后OLV15min(侧卧位后如果SPO2＜90％或有肺隔离漏气现象，可不足15min)，判断肺隔离和通气效果，并用FOB检查并记录DLT管端位置并予以必要的调整，记录继续OLV15min内肺隔离效果和SpO2的改善情况。术中出现肺隔离或通气效果不良时，用FOB检查并记录DLT管端位置并予以必要的调整，记录继续OLV15min内肺隔离效果和SpO2的改善情况。 FOB确认DLT管端位置正确的标准为：左DLT：①从左管腔窥视导管端口距次级隆突约2cm，左上、下肺叶支气管开口清晰；②从右管腔窥视导管端口接近右主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊在左主支气管内。右DLT：①从右管腔窥视右中、下肺叶支气管开口清晰，侧孔正对右上肺叶支气管开口；②从左管腔窥视导管端口接近左主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊在右主支气管内。 肺隔离和通气效果良好的指征为：①非术侧OLV吸气峰压达到30cmH2O时，术侧胸部未闻及呼吸音或术侧肺无伴随机械通气而规律膨胀和回缩现象；②SPO2＞95％。 统计分析：统计量用均数±标准差((-X)±s)表示，计量资料间的差异用方差分析和t检验进行比较，计数资料用X2检验比较率的差异，当p＜0.05，认为差异具有统计学意义。所有统计均采用SPSSV13.0软件处理。 结果 1.全部患者均首次成功插入预先选定的DLT。 2.患者平卧位从TLV改为OLV后，EVT从430.4±49.1ml降至392.5±44.6ml(p＜0.01)，PETCO2从36.7±1.3mmHg降至31.7±1.7mmHg(p＜0.01)；而MAP、HR及SpO2均无显著差异(p＞0.05)。 3.侧卧位过程对DLT管端位置的影响。 (1)侧卧位后112例(16.3％)患者发生明显DLT管端错位。侧卧位后OLV时89例(12.9％)患者的SpO2测定值下降到90％以下。FOB检查发现：左DLT管端进入左下肺叶支气管内者15例，管端距次级隆突小于1.0cm者38例，支气管腔开口紧贴支气管壁者1例；右DLT管端位置过深者22例，管端旋转侧孔未对准右上肺叶支气管开口者13例。在FOB直视下调整DLT管端位置后，SpO2测定值回升并大于95％。侧卧位后23例(3.3％)患者出现肺隔离漏气现象，FOB检查发现DLT(左DLT20例，右DLT3例)的支气管套囊2/3或全部滑入气管内，在FOB直视下调整DLT管端位置后漏气现象消失。 (2)侧卧位后DLT管端错位与未错位患者，年龄、体重、身高、气管内径测量值、平卧位TLV及平卧位OLV时的MAP、HR、EVT、SpO2和PETCO2比较均无显著差异(p＞0.05)。 (3)侧卧位后SpO2下降者的SpO2、EVT和PETCO2测定均值分别从平卧位OLV时的97.9％±0.6％、401.6±45.8ml和32.2±1.9mmHg，下降到侧卧位OLV时的86.3％±1.6％、354.7±42.7ml和30.1±2.4mmHg(p＜0.01)，调整管端位置后OLV时又分别回升到97.2％±0.9％、401.9±44.7ml和31.7±2.3mmHg(p＜0.01)；而平卧位OLV和调整管端位置后OLV时的SpO2、EVT和PETCO2比较均无显著差异(p＞0.05)。三个不同OLV时期的MAP及HR(p＞0.05)均无显著差异。 (4)侧卧位后肺隔离漏气者的EVT和PETCOO2测定均值分别从平卧位OLV时的381.2±42.4ml和32.5±1.9mmHg，下降到侧卧位OLV时的307.7±40.6ml和29.9±1.8mmHg(p＜0.01)，调整管端位置后OLV时又分别回升到380.7±39.5ml和32.6±1.7mmHg(p＜0.01)；而平卧位OLV和调整管端位置后OLV时EVT和PETCO2比较均无显著差异(p＞0.05)。三个不同OLV时期的SpO2、MAP和HR(p＞0.05)均无显著差异。 (5)侧卧位后左DLT管端错位发生率(19.7％)比右DLT(12.2％)高(p＜0.01)。 (6)侧卧位后不同型号DLT管端错位发生率无显著差异(p＞0.05)。 (7)侧卧位后不同性别DLT管端错位发生率无显著差异(p＞0.05)。 4.手术过程对DLT管端位置的影响。 (1)术中有23例(3.3％)患者发生明显DLT管端错位。术中行胸腔内操作时，18例(2.6％)患者的SpO2测定值突然下降到90％以下，FOB检查发现均为DLT管端过深，左DLT12例，右DLT6例，在FOB直视下调整DLT管端位置后，SpO2测定值回升并大于95％。术中有5例(0.7％)患者出现漏气现象(左DLT4例，右DLT1例)，FOB检查发现DLT的支气管套囊滑入气管内，在FOB直视下调整DLT管端位置后漏气现象消失。 (2)术中DLT管端错位与未错位患者，年龄、体重、身高、气管内径测量值、平卧位TLV及平卧位OLV时的MAP、HR、EVT、SpO2和PETCO2比较均无显著差异(p＞0.05)。 (3)术中SpO2下降者的SpO2和PETCO2测定均值，DLT管端错位行OLV时分别为86.8％±2.1％和30.0±2.0mmHg，均分别低于平卧位OLV时的97.9％±0.7％和32.8±1.7mmHg、侧卧位或调整管端位置后OLV时的97.2％±0.9％和33.1±1.3mmHg及术中调整管端位置后OLV时的97.0％±1.0％和33.1±1.3mmHg(p＜0.01)。术中SpO2下降者的EVT测定均值，DLT管端错位行OLV时的350.2±50.3ml分别低于平卧位OLV时的391.8±54.0ml、侧卧位或调整管端位置后OLV时的392.2±53.4ml及术中调整管端位置后OLV时的390.5±50.6ml(p＜0.05)。而平卧位OLV、侧卧位或调整管端位置后OLV和术中错位调整管端位置后OLV时的SpO2、EVT和PETCO2比较均无显著差异(p＞0.05)。四个不同0LV时期的MAP及HR均无显著差异(p＞0.05)。 (4)术中DLT管端错位发生率(3.3％)比侧卧位后DLT管端错位发生率明显低(p＜0.01)。术中左DLT管端错位发生率(4.3％)与右DLT(2.2％)比较无显著差异(p＞0.05)。 (5)侧卧位后曾发生DLT管端错位的患者术中管端错位发生率(14.3％)比侧卧位后未发生错位的患者术中管端错位发生率(1.2％)明显高(p＜0.01)。 (6)肺门区域操作较少和操作较多的手术患者比较，前者术中DLT管端错位发生率比后者低(p＜0.05)。 (7)术中不同型号DLT管端错位发生率无显著差异(p＞0.05)。 (8)术中不同性别DLT管端错位发生率无显著差异(p＞0.05)。 结论 1.平卧位时已确认DLT管端正确到位者，因体位改变成侧卧位而引起DLT管端错位的发生率达16.3％，比手术操作引起DLT管端错位的发生率(3.3％)高。提示电视辅助胸腔镜手术用DLT行肺隔离时体位改变是DLT管端移位的主要因素。 2.侧卧位后右DLT管端错位发生率低于左DLT，而术中左、右DLT管端错位发生率无显著差异，提示本研究条件下右DLT并不会增加侧卧位后或术中DLT管端错位发生率。 3.侧卧位后曾发生DLT管端错位者，术中易发生DLT管端再次错位。 4.肺门区域操作较多的手术患者，术中容易发生DLT管端错位。