背景:晚期乳腺癌是一类不可治愈的疾病,治疗目的是提高生活质量、减轻痛苦、延长生存期。靶向治疗已经在人类表皮生长因子受体-2(Human epidermal growth factor receptor-2,HER2)过表达的转移性乳腺癌中显示了良好的疗效,但在HER2阴性尤其是进展迅速的患者中并没有较为理想的获益。抗血管生成治疗联合化疗由于获益有限和毒性,目前在晚期乳腺癌中并未得到广泛推荐。阿帕替尼是一种口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂,通过选择性结合血管内皮生长因子受体-2(Vascularendothelial growth factor receptor-2,VEGFR-2)发挥抗肿瘤作用。II期临床研究表明,阿帕替尼单药在经过多重治疗的晚期乳腺癌中有良好的客观缓解率和可耐受的毒性。口服长春瑞滨软胶囊在经过蒽环和紫杉类治疗的晚期乳腺癌中也有较好的疗效和安全性,可作为晚期治疗的选择之一。本研究旨在探索全口服抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂阿帕替尼联合长春瑞滨软胶囊在HER2阴性难治性转移性乳腺癌中的疗效和安全性。同时,本研究进一步检测接受治疗患者外周血循环肿瘤DNA(Circulating tumor DNA,ctDNA)基因变异情况,旨在探索抗血管生成治疗联合化疗的疗效预测标志物。方法:本研究入组患者均为既往接受过蒽环或紫杉类化疗,并且在晚期治疗阶段接受过至少1线化疗、激素受体阳性者接受过至少1线内分泌治疗的HER2阴性晚期乳腺癌患者。阿帕替尼起始剂量为500mg或425mg,口服,每日1次,21日/周期。长春瑞滨软胶囊60mg/m2分别于第1、8、15日口服,21天/周期。患者在治疗前和治疗中每2周期接受CT或MRI评估疗效直至疾病进展。主要研究终点为无进展生存期(Progression-freesurvival,PFS)。次要研究终点包括客观有效率(Objective response rate,ORR)、临床获益率(Clinical benefit rate,CBR)、总生存期(Overall survival,OS)和安全性评估。接受ctDNA检测的患者,在治疗前和治疗期间评估的同时均留取系列外周血样本,应用杂交捕获高通量测序检测单核苷酸位点变异(Single Nucleotide Variants,SNV)、小片段插入(Insertion)和缺失(Deletion)及拷贝数变异(Copy number variants,CNV),旨在探索基因变异与PFS和临床获益的相关性,找寻疗效的潜在预测因子。结果:共40例患者入组联合治疗疗效评估和安全性研究,中位年龄55岁(30-70岁)。自入组开始至第17例患者,阿帕替尼起始剂量均为500mg/日。考虑到患者耐受性,自第18例患者开始,所有入组患者均以425mg/日作为起始剂量。有26例(65.0%)患者在治疗期间经历过阿帕替尼或口服长春瑞滨延迟用药,有20例(50.0%)患者经历过剂量调整。中位随访时间为10.3个月。全部患者的中位PFS是5.4个月(95%CI,3.4-7.3个月),至末次随访分析时未达OS。在可评估疗效的32例患者中,ORR为15.6%(5/32),CBR为46.9%(15/32)。最常见的不良反应为胃肠道反应(70.0%),其次包括骨髓抑制(67.5%)、高血压(62.5%)、疼痛(60.0%)、疲乏(52.5%)、厌食(50.0%)、转氨酶升高(47.5%)、手足反应(47.5%)、蛋白尿(37.5%)、胆红素升高(32.5%)。治疗期间出现蛋白尿、出现延迟用药、治疗前美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体力状况评分良好均为PFS的独立预测因素。共20例患者接受外周血ctDNA检测,此20例患者均留取基线血,11例有基线和至少1个疗效评估点的外周血样本。共检测外周血样本47例,检出总变异数为53个。基线发生变异最多的基因为TP53(35%),其次为PIK3CA(25%)。中位随访时间为10.5个月。本研究发现,患者基线外周血ctDNA检测出的基因突变总数(Total mutation number,TMN)<2个者中位PFS明显长于突变数≥2个者(7.9月和1.9月,p=0.004)。基线最高突变等位基因频率(Maximum variant allele frequency,maxVAF)(p=0.038)、基因突变总数(p=0.006)和基因变异总数(p=0.031)的分布差异有一定疗效预测价值。动态监测ctDNA提示基因突变和拷贝数变异可反映肿瘤负荷,在治疗期间可能出现克隆改变。本研究还观察到一些基因改变可以比影像学提早发现疾病变化。结论:(1)阿帕替尼联合口服长春瑞滨作为2线及2线以上的治疗方案,在晚期HER2阴性乳腺癌患者中具有一定疗效,不良反应可耐受和处理;治疗前一般状态较好者更能从此联合方案中获益;治疗期间出现尿蛋白可能是疗效的预测标志。(2)接受抗血管生成治疗联合化疗的晚期乳腺癌患者治疗疗效与治疗前外周血ctDNA基因突变总数相关,突变总数小于2个的患者疗效较好;联合治疗疗效获益与治疗前ctDNA基因突变频率和总数有一定相关性,突变频率越高、数量越多提示疗效获益可能性越小;外周血ctDNA动态基因变异可反映肿瘤负荷变化,具有先于影像学发现疾病状态改变的潜在价值。背景:富含半胱氨酸的分泌性酸性蛋白(Secreted protein acidic and rich in cysteine,SPARC)是一种由细胞分泌的调节细胞与细胞外基质相互作用的糖蛋白,在细胞增殖和细胞迁移等方面起到重要作用。SPARC蛋白在多种恶性肿瘤中表达各异,但是其在乳腺癌发生发展中的作用尚存争议。三阴性乳腺癌(Triple-negative breast cancer,TNBC)占全部乳腺癌的10%-17%,是所有乳腺癌中侵袭性最强的亚型,目前需要寻找可以预测TNBC预后的生物标志物以协助判断临床结局和指导治疗。既往研究提示,SPARC蛋白在TNBC中表达较其他亚型增多,但其在TNBC肿瘤组织的表达与预后的相关性尚不明确。本研究回顾性探索肿瘤组织SPARC蛋白表达与TNBC患者预后的相关性。方法:本研究纳入2004年至2008年我院收治的病理诊断三阴性乳腺癌病例共211例,取其原发乳腺肿瘤术后组织进行SPARC蛋白免疫组化检测,应用免疫反应评分(Immunoreactivescores,IRS)评估SPARC蛋白表达水平。最长随访时间达10年,评估肿瘤组织SPARC蛋白表达与临床病理各因素的相关性,以及TNBC术后患者无病生存期和总生存期的相关性。结果:SPARC蛋白高表达者(IRS≥3)占110例,而SPARC蛋白低表达者(IRS<3)占101例,高表达率为52.1%。SPARC蛋白高表达者的5年无病生存率(56%vs 71.2%,p=0.044)和5年生存率(71.8%vs81.1%,p=0.029)均低于低表达者。在校正年龄、月经情况、肿瘤大小、化疗、放疗等潜在混杂因素后,多因素分析提示SPARC蛋白高表达是三阴性乳腺癌复发转移(p=0.018)和死亡(p=0.014)的独立预后不良因素。肿瘤细胞浆SPARC蛋白的表达情况与年龄、月经情况、组织病理分级、肿瘤大小、腋窝淋巴结转移情况、有无脉管瘤栓和肿瘤TNM分期等临床病理特征均无显著相关性。结论:肿瘤组织中SPARC蛋白高表达是影响三阴性乳腺癌预后的独立危险因素,目前尚需在更大样本量的前瞻性研究中进一步验证。SPARC蛋白表达的检测和评估方法应标准化。SPARC蛋白表达与白蛋白结合型紫杉醇疗效的相关性有待进一步研究。