一、研究背景穴位注射疗法是根据中医的经络理论将中西药物注入人体有关穴位,以防治疾病的一种干预方法。该疗法是中西医结合的案例之一,在中国已经使用了60年左右,但是目前缺乏对该疗法临床研究证据的系统梳理和评价。二、研究目的对穴位注射疗法临床研究进行系统全面的整理和综合并对随机对照试验的方法学质量进行严格评价。了解该疗法的临床研究现状,并为该疗法的推广应用提供循证的证据,也为今后进一步开展高质量的随机对照试验提供建议。对穴位注射疗法治疗慢性乙型肝炎的随机对照试验进行系统综述。在使用相同药物的情况下,比较穴位注射与非穴位注射的疗效,明确穴位注射疗法治疗慢性乙型肝炎临床疗效是否更加优越且穴位注射使用的药物剂量更小的证据,为临床治疗决策提供依据。三、研究方法1.穴位注射疗法临床研究证据现状根据检索策略对以穴位注射为主要干预措施的临床研究进行系统检索,包括中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库网络版(SinoMed).万方数据(Wangfang Data)、PubMed和Cochrane Library 6个数据库,检索截止时间为2013年9月。纳入所有以穴位注射为干预措施的临床研究,包括随机对照试验、临床非随机对照研究(临床非随机对照试验和队列研究)、病例对照研究、病例系列研究和个案报告。根据预先制定好的资料提取表对发表时间、研究类型、注射药物以及治疗疾病等相关资料进行提取,并对提取的资料进行定量分析。利用Cochrane风险评估工具(Cochrane risk of bias tool)对纳入的随机对照试验从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚以及其他偏倚包括基线可比、纳入/排除标准,诊断标准、样本量估算、结局指标进行评价。2.穴位注射疗法对照其他注射疗法治疗慢性乙型肝炎的系统评价纳入符合穴位注射对照非穴位注射(包括皮下注射、肌肉注射、静脉注射)同一药物治疗慢性乙型肝炎的随机对照试验(Randomized controlled trial, RCT),采用相同基础治疗的研究也予以纳入。根据预先制定好的资料提取表对研究的一般信息以及注射药物,剂量,注射穴位,对照类型、疗程、结局指标进行资料提取。并利用Cochrane风险评估工具对纳入的穴位注射治疗慢性乙型肝炎的随机对照试验进行质量评价,采用RevMan 5.3软件对纳入研究的结局数据进行定量综合。四、结果1.穴位注射疗法临床研究证据现状根据纳入排除标准共获得10007篇临床研究,发表时间从1957年至2013年,包括3472篇随机对照试验,988篇非随机对照研究,5241篇病例系列研究和306篇(472个)个案报告。各种类型的临床研究的数量从1957年至2013年一直在增加,其中个案报告和临床非随机对照研究从1990年左右开始上升之后一直处于平缓的波动状态,最近几年有下降趋势；病例系列的数量从1982年一直持续上升,并从2002年开始下降；随机对照试验从1990年开始显著增加。研究中我们发现,穴位注射研究涉及ICD-10疾病系统以肌肉骨骼系统和结缔组织疾病居多(1921,18.9%),其次为神经系统疾病(1414,13.9%),第三为消化系统疾病(1095,10.8%)。同时注射的药物种类丰富包括西药制剂(4182,41.1%),中药制剂(2219,21.8%),多种药物类型的联合使用(2353,23.1%),维生素类制剂(991,9.7%),其他(318,3.1%)包括自血、蜂毒、空气、油等,还有1.1%的研究没有报告具体的穴位注射药物；取2个及2个以上穴位进行注射的研究最多(6518,64.1%),仅取1个穴位进行注射的研究次之(3212,31.6%),还有少量研究没有报告具体注射的穴位及注射穴位数量(443,4.8%)。同时对于穴位注射随机对照试验的方法学质量,仅有377个(10.9%)研究报告了随机化方法,30个(0.9%)研究报告了随机隐藏,66个(1.9%)研究报告了盲法的应用情况,814个(23.4%)研究报告其不存在不完整的结局数据,1575个(45.5%)研究没有选择性结局报告,936个(27.0%)研究报告了纳入标准,926个(26.7%)研究报告了排除标准,2060个(59.3%)研究报告了诊断标准,27个(0.8%)研究报告了样本量估算,48个研究(1.4%)明确区分了主要结局指标和次要结局指标,484个(13.9%)研究报告了安全性指标。2.穴位注射疗法对照其他注射疗法治疗慢性乙型肝炎的系统评价共纳入12个随机对照试验,涉及1551位慢性乙型肝炎患者。6个研究(50%)穴位注射药物为中药提取物,包括肝炎灵、苦参素、猪苓多糖或黄芪注射液,剩余的6个试验注射的药物为抗病毒药物,包括干扰素、胸腺五肽、单磷酸阿糖腺苷、白细胞介素-2(IL-2)或聚肌胞(poly I:C)。穴位注射常取穴位包括足三里(ST36),肝俞(BL18),阳陵泉(GB34),三阴交(SP6),脾俞(BL20)等。没有研究比较穴位注射与皮下注射的疗效,有3个研究比较了穴位注射与肌肉注射的疗效,5个研究比较了在常规治疗的基础上穴位注射与肌肉注射的疗效,1个研究比较了穴位注射与静脉注射的疗效,还有3个研究比较了在常规治疗的基础上穴位注射与静脉注射的疗效。没有研究报告死亡、乙肝相关疾病的发病率以及生活质量等主要结局。在改善HBV-DNA阴转率方面,2个研究发现与肌肉注射相比穴位注射具有一定优势,1个研究发现穴位注射与肌肉注射没有差异；2个研究发现在常规治疗的基础上穴位注射与肌肉注射没有差别,而穴位注射所用药物剂量只有肌肉注射的1/2；同时2个研究发现在常规治疗的基础上穴位注射与静脉注射没有差别,而穴位注射所用药物剂量只有静脉注射的1/3-1/2左右。有10个研究报告了病毒学指标,在改善HBsAg阴转率方面,1个研究发现在常规治疗的基础上穴位注射比肌肉注射更有优势；1个研究发现穴位注射与静脉注射没有差别,而穴位注射所用药物剂量只是静脉注射的1/30；1个研究发现在常规治疗的基础上穴位注射与静脉注射没有差别,而穴位注射所用药物剂量只是静脉注射的1/3。对于HBeAg阴转率和HBeAg血清学转换,穴位注射也都显示了一定的优势。11个研究报告了肝功能指标,其中在基础治疗的基础上,两个研究的meta分析结果显示穴位注射苦参素与静脉注射相比在改善ALT水平方面有一定优势(MD-19.58 U/L,95%CI-25.29～-13.86 I2=0%),其他研究也都显示了穴位注射具有一定优势。6个研究报告了不良反应,穴位注射组的不良反应包括恶心、呕吐、疼痛等,但是这些不良反应均会在短时间内缓解,没有严重不良反应。五、结论总的来说,我们发现穴位注射临床研究数量大、研究类型多,以随机对照试验和病例系列研究为主,且随机对照试验呈快速增长的趋势；研究疾病广泛,以肌肉骨骼系统和结缔组织疾病为主；注射药物种类多,以西药制剂为主；以多穴和双侧注射,交替注射为主,但部分研究报告不全；可单独使用也可以联合其他干预措施治疗疾病。同时穴位注射随机对照试验的方法学质量还存在一些问题,包括随机化方法报告不全、缺少随机隐藏,盲法使用率低且报告不充分,不完整的结局数据报告不全,存在选择性结局报告,缺乏明确的纳入排除标准和诊断标准,样本量较小且无样本量估算,主要／次要结局指标报告率较低且缺乏安全性指标。建议进一步加强对穴位注射临床研究人员方法学的培训,包括临床流行病学、卫生统计学、循证医学等相关课程,进一步提升研究人员的科研能力,从而提高穴位注射随机对照试验的研究质量和报告的规范性我们发现穴位注射单独或者联合基础治疗在改善慢性乙型肝炎患者的病毒学指标和肝功能指标方面相对于肌肉注射和静脉注射单独或联合基础治疗来说有一定的优势,可以减少用药剂量。但是由于纳入研究的数量较少,样本量较小,方法学质量和报告质量较差,因此我们无法对穴位注射的疗效下肯定结论。我们希望今后的研究能够更加关注慢性乙型肝炎患者的生活质量以及穴位注射的不良反应等结局指标,同时能够严格按照CONSORT和STRICTA标准进行报告。