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背景肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。PE的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等,其中99%的PE栓子是血栓,故也称为肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)。女性盆腔静脉密集,子宫静脉丛与直肠、膀胱静脉丛相交通,无论是开腹手术还是腹腔镜手术均无法避免损伤。机体在麻醉、制动、脱水及雌孕激素等因素的作用下整个围术期处于高凝状态。特殊的手术体位(头低臀高截石位)增加了下肢静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成和脱落的风险。因此,妇科手术患者是除骨科手术患者之外又一容易发生PE的高危人群。PE临床症状不典型,起病急,进展快,漏诊率和误诊率较高,是造成妇科手术患者术后猝死的重要原因之一。掌握肺栓塞发病的危险因素,并对高危人群采取预防措施,是降低肺栓塞发病率的关键措施。在疾病早期明确诊断,及时采取治疗措施,可显著降低患者的病死率,改善妇科手术患者的预后。目的本文旨在探讨妇科围手术期肺栓塞的临床特点及危险因素,提高临床医师围手术期肺栓塞的防治意识,识别高危人群并在早期给予干预措施,从而降低妇科患者围手术期肺栓塞发病率,改善手术患者的预后。资料及方法采用病例对照研究方法,选取从2000年5月至2019年10月于郑州大学第一附属医院妇科住院接受手术治疗且并发肺栓塞的22例患者为病例组,随机选取同期接受妇科手术治疗未发生静脉血栓栓塞症的88例患者作为对照组(按病例组与对照组1:4的比例),收集两组患者的一般资料和临床资料,具体包括年龄、身高体重、疾病类型、合并疾病、吸烟史、是否服用复方口服避孕药(Combined oral contraceptives,COCs)、手术方式、手术时间、术中出血量、围手术期输血。肺栓塞组患者还需要采集临床症状和体征、实验室及影像学检查结果、围手术期血栓预防措施、治疗方式和结局。利用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析,计数资料采用百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法,正态分布的计量资料均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验、校正t检验。先对可能与肺栓塞发生的相关变量进行单因素回归分析,对分析结果有统计学意义(P<0.05)的变量进一步行二元Logistic回归分析,P<0.05时认为差异有统计学意义。结果1.纳入我院妇科术后PTE患者共22例,平均年龄(50.5±11.9)岁,体重指数(body mass index,BMI)≥25 kg/m2 患者 8 例,平均 BMI(23.6±1.2)kg/m2。恶性肿瘤患者15例(宫颈癌5例,卵巢癌5例,内膜癌5例),其他良性妇科疾病包括:宫颈癌前病变1例(4.5%)、盆腔脏器脱垂2例(9.0%)、妊娠相关疾病1例(4.5%)、子宫肌瘤及子宫腺肌病3例(13.6%)。有合并症9例(高血压7例,同时合并高血压、糖尿病2例)。开腹手术1例(4.5%),腹腔镜手术 21 例(95.5%)。2.纳入我院妇科术后非静脉血栓栓塞症患者共88例,平均年龄(41.9±12.2)岁,BMI≥25 kg/m2患者9例,平均BMI(22.7±1.2)kg/m2。恶性肿瘤患者22例(宫颈癌9例,卵巢癌7例,内膜癌6例),其他良性妇科疾病包括:宫颈癌前病变5例(5.7%)、卵巢良性肿瘤16例(18.2%)、盆腔炎性疾病7例(8.0%)、盆腔脏器脱垂3例(3.4%)、妊娠相关疾病6例(6.8%)、子宫肌瘤及子宫腺肌病29例(33.0%)。有合并症12例(高血压8例,糖尿病4例)。开腹手术3例(3.4%),腹腔镜手术85例(96.6%)。3.22例肺栓塞患者中12例(54.5%)发生于术后3d内。22例肺栓塞患者中13例(59.1%)自觉明显呼吸困难,其余症状包括胸痛10例(45.5%)、心悸 5 例(22.7%)、咳嗽 4 例(18.2%)、晕厥 2 例(9.1%)、休克 3 例(13.6%)和咯血1例(4.5%)。22例肺栓塞患者中18例(81.8%)表现出现呼吸急促,其余体征包括心动过速8例(36.4%)、发绀5例(22.7%)、肺部哕音4例(18.2%)、发热3例(13.6%)、哮鸣音3例(13.6%)、低血压3例(13.6%)、肺动脉第二心音亢进2例(9.1%)、胸膜摩擦音1例(4.5%)、胸腔积液1例(4.5%)。实验室检查结果主要表现为低氧血症(17/22,90.9%)和D-二聚体升高(22/22,100%)。4.22例肺栓塞患者中12例(54.5%)术前进行了 VTE风险评估,风险评估均为中高危。13例(59.1%)围术期采取血栓预防措施,其中行间歇性双下肢气囊加压治疗(intermittent pneumatic compression,IPC)并应用低分子肝素(Low molecular weight heparin,LMWH)7 例(31.8%),单独应用 LMWH5例(22.7%),单独行IPC1例(4.5%)。最终结局死亡6例(27.3%),其中直接死亡2例,放弃抢救4例,好转出院继续给予抗凝治疗16例。围术期采取血栓预防措施的肺栓塞患者的病死率(2/13,15.4%)低于未采取血栓预防措施的肺栓塞患者的病死率(4/9,44.4%)。5.对两组患者的年龄、体重指数、疾病性质、合并疾病、吸烟史、口服避孕药、手术方式、手术时间、术中出血量、围术期输血等10项可能与肺栓塞发生相关的因素进行分析,发现年龄(P<0.001)、体重指数(P=0.002)、恶性肿瘤(P<0.001)、高血压(P=0.001)、手术时间(P=0.021)、出血量(P=0.001)与肺栓塞发生相关。6.二元logistic回归分析结果显示体重指数增加(OR=1.845,P=0.045,95%CI:1.013～3.360)、术中出血量增加(OR=1.018,P=0.004,95%CI:1.006～1.030)、合并高血压(OR=4.937,P=0.025,95%CI:1.228～19.851)是影响肺栓塞发生的独立危险因素。结论1、妇科围手术期肺栓塞具有起病急、进展快、临床症状不典型、病死率高的临床特点。2、体重指数增加、术中出血量增多、合并高血压是妇科手术后肺栓塞发生的独立危险因素。妇科医生应重视VTE风险评估,并对有危险因素的高危人群采取规范的预防措施。