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共价闭合环状DNA(ccc DNA)是乙型肝炎病毒HBV的原始复制模板,cccDNA的存在是病毒复制及感染得以维持的根源,抑制或清除cccDNA是治疗慢性乙型肝炎的关键。在乙肝抗病毒治疗过程中单纯依靠监测外周血中肝功能及HBVDNA的水平远远不够,即使发生HBeAg血清学转换后持续治疗1年的患者,停药后仍有较高的复发率,抗病毒的疗程、停药指标等已成为当今临床医师们讨论的热点问题。本文对58例慢乙肝患者进行肝活检,对肝组织中的HBV cccDNA进行定量分析,同时检测肝组织、血清HBV DNA,探寻外周血HBV DNA阴转、HBeAg血清学转换后继续治疗时间与肝组织cccDNA水平的关系,为临床寻求抗病毒治疗终点提供依据。[方法]2007年8月-2008年6月来山东大学附属省立医院肝病科就诊的慢性乙型肝炎患者58例。男48例,女10例,年龄19-66岁,平均34.8岁。其中,抗病毒治疗前行肝穿刺者23例;核苷类似物抗病毒治疗过程中行肝穿刺者35例。诊断均符合2005年12月中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，并排除甲、丙、丁、戊型肝炎和其他原因所致肝损害,治疗前的病例近半年内均未接受过任何抗病毒治疗且无肝穿刺禁忌证,治疗过程中达到血清病毒学应答(即外周血HBV DNA<1×10~3拷贝/mL)的患者,肝功能持续正常、血清HBV DNA持续阴转(达到血清病毒学应答后,平均每3个月检测1次)且无肝穿刺禁忌证,其中有30例患者发生了HBeAg的阴转。采用Roche light-cycle荧光定量PCR对穿刺活检肝组织HBV DNA、cccDNA进行定量检测,采用酶联免疫吸附分析法(ELISA)对血清HBV DNA定量、乙型肝炎病毒标志物进行检测,分析肝组织HBV cccDNA、组织总HBV DNA、HBeAg血清学转换与血清病毒学应答后继续治疗时间的关系。[结果]1. 58例患者肝组织总HBV DNA、HBV cccDNA与血清HBV DNA的关系:将患者按血清HBV DNA分为≥7log(a组)、3-6log(b组)和<3log(c组),组织HBV DNA、cccDNA a组与b组比较无差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=0.1364、0.0767,P=0.7119、0.7818),a组与c组比较有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=20.5024、9.6948,P<0.0001、P=0.0018),b组与c组比较有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=16.4618、9.2824,P<0.0001,P=0.0023),见表1。2. 35例达到血清病毒学应答后行肝穿刺的患者,肝组织HBV DNA、HBV cccDNA水平与达到血清病毒学应答后继续治疗时间的关系:经相关分析,肝组织HBV DNA水平与继续治疗时间无明显的相关性(r=0.2260,P=0.1917);组织cccDNA水平与继续治疗时间呈负相关(r=-0.370,P=0.0142)。将35例患者按继续治疗时间分为2-12月(a组)、13-24月(b组)和25-57月(c组),肝组织HBV DNA水平三组间无差异显著性(经Kruskal-Wallis检验:H=4.9551,P=0.0839);组织cccDNA水平a组与b、c组比较均有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=6.4674、16.4592,P=0.0110、P<0.0001)；b组与c组比较亦有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=6.7682,P=0.0093),见表2。3. 35例达到血清病毒学应答后行肝穿刺的患者,分为血清HBeAg(+)(a组)、HBeAg(-)/抗HBe(-)(b组)和抗HBe(+)(c组),组织HBV DNA、cccDNA水平与达到血清病毒学应答后继续治疗时间的关系:肝组织HBV DNA水平a组分别与b组、c组比较均无差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=2.0855、4.9809,P=0.3525、0.0829),b组与c组比较有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=7.3569,P=0.0067);肝组织cccDNA水平a组分别与b组、c组比较均有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=8.5926、10.7482,P=0.0034、0.0010),b组与c组比较亦有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=11.7549,P=0.0006);继续治疗时间a组分别与b组、c组比较均有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=6.1377、10.5759,P=0.0132、0.0011),b组与c组比较亦有差异显著性(Nemenyi法显示:x~2=8.4372,P=0.0037),见表3.与b组比较,~eP=0.0132,a组与c组比较,~fP=0.0011,b组与c组比较,~gP=0.0037。4. 14例肝组织cccDNA低于检测限的患者,有12例已经发生HBeAg血清学转换,占HBeAb(+)组的2/3,其治疗初始ALT水平为249±65 U/L,血清HBV DNA水平为10~5-10~7拷贝/ml,血清HBeAg(+),抗病毒方案:单用拉米夫定5例,单用阿德福韦2例,两药联合5例。其达到血清病毒学应答后继续治疗时间平均35月,发生HBeAg血清学转换后继续治疗时间平均30月。[结论]1、当外周血HBV DNA阳性时,肝组织HBV DNA、cccDNA并不随外周血HBV DNA的变化而变化。2、当外周血HBV DNA阴转后,肝组织HBV DNA、cccDNA定量比阳性组明显减少。3、核苷类似物抗病毒治疗达到血清病毒学应答后的患者,肝组织cccDNA定量随继续治疗时间的延长而减少。4、核苷(酸)类似物抗病毒治疗达到血清病毒学应答后的患者,肝组织cccDNA水平在血清抗HBe阳性组明显低于HBeAg(+)组和HBeAg(-)/抗HBe(-)。5、应用核苷(酸)类似物治疗的慢乙肝患者,达到血清病毒学应答后继续治疗35个月以上且血清抗HBe阳性持续30个月以上时,有2/3的患者肝组织cccDNA定量低于检测水平。