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目的:肺炎在重症医学科(intensive care unit ICU)是一种极为常见的疾病,近年来其发病率逐年上升,病情发展迅速,伴随住院时间及医疗费用的增加,乃至危及生命。因此早期、准确、迅速诊断肺炎非常重要,目前传统影像学诊断肺炎的方法中胸部X光胸片(Chest X Radiography CXR)诊断肺炎的敏感性与特异性均较低,经常存在漏诊及误诊的情况。CT作为诊断肺炎的影像学金标准,其准确率较高,但重症患者转运困难,不利于动态监测,且两种方法都存在高辐射的缺点。本研究应用近年来发展迅速的肺部超声(Lung ultrasound LUS)与临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score CPIS)。目的是以2005年IDSA/ATS临床实践指南联合肺部CT为诊断的标准,将入选患者CPIS评分中CXR替换为超声,重新组合CPIS+LUS评分,简称CL评分,将CPIS评分、CPIS+PCT评分、CL评分、CL+PCT评分诊断肺炎的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值进行分析,寻找肺炎诊断最佳方法,指导肺炎的早期诊断与治疗。方法:本研究收集2016年1月至2016年12月入住河北省人民医院重症医学科疑似肺炎的患者,根据入选和排除标准对所有收集者进行筛选。所有疑似肺炎患者入科后均行床旁肺部超声检查,将两肺分为12个区,以人体胸骨中线及胸骨中轴面将胸部分为上下2个区,再将每一个区以腋前线与腋后线为分界线分为前、中、后3个区。扫查分3个步骤:(1)患者取仰卧位,操作者站在患者一侧先扫查前胸壁2个区,观察胸膜及胸膜下病变;(2)患者仰卧位,扫查范围由前胸壁延至侧壁,在侧胸壁探查中层肺野,观察有无胸腔积液和肺部实变;(3)抬高患者一侧身体,扫查背部肺野,进一步探查胸腔积液和小片实变区。超声检查均由一位受过重症超声培训的医师完成,并使患者于24小时内完善CXR、肺部CT检查。飞测Ⅲ全自动免疫荧光定量分析仪处理患者血样得出PCT结果。入科留取痰培养及革兰染色标准,待结果回报后联合临床其余指标评估CPIS评分,由另外一位重症医师完成。观察床旁肺部超声影像,包括正常肺组织内气体反射、是否存在肺实变及病变部位、范围、肺实变区内部回声、是否有胸膜下病变、是否有胸膜形态变化,观察并记录影像结果,并引用LUS评分概念,按照肺部病变严重程度进行分级评分:胸膜增厚或胸膜下病变≥2个,1分;肺部实变或动态支气管充气征,2分;2种情况同时存在,3分。PCT结果根据中国急诊临床应用的专家共识进行分级:PCT<0.5ng/ml,0分;0.5≤PCT<2ng/ml,1分;PCT≥2ng/ml,2分。将CPIS评分中CXR替换为超声,其余五项指标未做改动,重新组合CL评分。将CPIS评分、CPIS+PCT评分、CL评分、CL+PCT评分诊断肺炎的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值进行分析,并作出ROC曲线,并对曲线下面积进行分析,寻找诊断肺炎的最佳方法。结果:本研究共纳入72名疑似肺炎患者,根据本研究诊断标准分为肺炎组患者(52例)及非肺炎组患者(20例)包括气胸患者1例、胸腔积液患者10例、急性呼吸窘迫综合征患者9例。主要临床特点:性别、年龄、SOFA评分、APACHEII评分、体重指数、休克与否、住院时间、死亡率未见明显差异。两组患者唯一显著差异参数为:PCT结果为7.91(0.13-100)与1.62(0.17-4.50),P=0.041。当患者肺部超声可探查出实变或支气管充气征二者之一与胸膜增厚及胸膜下病变≥2个的情况同时存在的情况下,诊断肺炎的准确性达100%。CPIS评分,CPIS+PCT评分,CL评分和CL+PCT评分诊断肺炎的比较,P值均>0.05,4种诊断方法与标准相比无明显差别,考虑4种诊断肺炎方法有效。患者CPIS评分、CPIS+PCT评分、CL评分、CL+PCT评分绘制ROC曲线,曲线下面积(AUC)分别为0.726(0.591-0.862)、0.788(0.670-0.906)、0.913(0.835-0.991)、0.925(0.864-0.986),曲线下面积由大到小依次为:CL+PCT评分、CL评分、CPIS+PCT评分、CPIS评分(P均<0.05)。CPIS评分、CPIS+PCT评分对肺炎诊断的分析:CPIS≥6分对肺炎诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为71.2%、55%、80.4%和42.3%。CPIS+PCT≥6分诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90.3%、50%、82.4%、66.7%。当CPIS+PCT≥10分,其特异性及阳性预测值均达100%。CL评分、CL+PCT评分对肺炎诊断的分析见:CL≥6分诊断肺炎的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.5%、75%、90.2%、71.4%。CL+PCT≥6分诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为96.2%、86.2%、60%、85.7%。当CL+PCT≥9分及10分情况下,诊断肺炎的特异性及阳性预测值均达100%。结论:1在影像学资料中,超声诊断肺炎的准确性较高,联合患者临床症状可用于患者入科病情的初步评估。2 CL评分诊断肺炎的准确率明显优于CPIS评分,当联合PCT时准确率更高。