研究背景：不孕症(infertility or sterility)是指育龄妇女与育龄男性同居一年,有规律的性生活,无避孕措施,未能怀孕者。可分为原发不孕和继发不孕,其发病率为：女性占30%、男性占30%、共同因素占40%。医学调查不孕症发病率呈明显上升的趋势,不孕不育在临床上累及10%的夫妇,虽然其并不威胁患者生命,或者伤害患者身体,但仍属于不幸的病态。在一些发达国家每6对夫妇就有1对不孕,这也与晚婚、晚育、人工流产和性传播疾病有关。而女性不孕患者中,输卵管病变成为不孕症的诊治难题。输卵管因素导致的不孕主要包括输卵管阻塞、通而不畅或输卵管功能不良,其占女性不孕的25%-50%,且发病率呈上升趋势。输卵管病变主要表现为输卵管非特异性慢性炎症,造成输卵管结构和功能的损害。在临床上发现,许多输卵管性不孕症的患者表现为输卵管单侧积水或双侧积水,并且伞端闭锁。这不仅使得她们失去自然受孕的机会,就连试管婴儿也失败了。许多研究表明,有30%行IVF的不孕症患者经腹腔镜或子宫输卵管碘油造影(Hysterosalpingography, HSG)确诊为输卵管积水。输卵管积水(Hydrosalpinx)是由于慢性感染致伞端粘连阻塞,输卵管液及炎性渗出液积聚壶腹部、峡部、壁厚腔狭细,若再有粘连阻塞,则管中积液难排不易吸收,形成胆囊型积液,与临近组织无粘连或轻度粘连。输卵管积水阻塞常因人工流产、自然流产、药物流产、引产、不洁性交、盆腔感染等导致输卵管壁粘连、充血、水肿而阻塞,导致精子与卵子不能够结合,最终导致不孕症。关于输卵管积水的病因及发病机理是现在的一个热点,输卵管积水的病因和发病机理是一个较复杂的过程,尚未完全阐明,目前认为是炎症导致输卵管伞端闭锁或管腔不通,输卵管上皮内黏膜上皮的纤毛结构改变、分泌细胞功能亢进；囊性纤维化跨膜传导调节体(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR)上调增加,导致输卵管管腔积液。在过去十年的研究发现,输卵管积水确实能影响生育,且影响IVF成功率。但其损害的因素却不是很明确,有人认为：(1)输卵管积液倒流影响胚胎在子宫腔的种植；(2)输卵管积水影响子宫内膜的容受性,损害内膜αvβ3。整联蛋白的表达；(3)积液本身的毒性影响生育。现在有关不孕症的研究很多,关于如何治疗输卵管积水,提高患者生育能力,目前还存在分歧。有的学者主张切除积水侧的输卵管,然后行试管婴儿(IVF),他们认为输卵管积液影响子宫内膜的容受性,积液对移植的胚胎有毒害作用,导致IVF失败率高、移植后流产率及宫外孕发生率升高。Annika Strandell等认为,输卵管积水的患者视情况而选择治疗方法：①在输卵管黏膜功能结构尚可时且患者要求自然受孕的情况下,可选择输卵管功能恢复术(重建术)；②在与上一种情况相反的情况下或者在功能手术后无法自然受孕时,可选择IVF。而陈亚琼教授主张应先消除输卵管积水,疏通输卵管,保留患侧输卵管,令患者自然受孕,倘若自然受孕失败再去考虑试管婴儿。然而,临床活体上研究积水输卵管的解剖形态及结合扫描电镜,观察黏膜上皮的超微结构,全面暴露输卵管内部解剖及组织结构的,国内外鲜有报道。输卵管是女性生殖系统的重要组成部分之一,它具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用。输卵管的壁由内向外分为三层,即黏膜、肌层和浆膜。黏膜形成许多纵行而分支的皱襞,壶腹部的皱襞最发达,高而分支多,故管腔不规则；从壶腹部到子宫部,皱襞逐渐减少,间质部最少。黏膜上皮可分为纤毛细胞、分泌细胞、楔形细胞和未分化细胞。输卵管上皮主要由纤毛细胞和分泌细胞组成。纤毛细胞主要分布在黏膜皱襞的顶部。纤毛长10微米,直径0.25微米,细胞所占比例由伞部(50%)到峡部(35%)逐渐下降。对于人体输卵管形态学的研究,目前国内外报道较少。2005年,Ajonuma LC等提出,人体积水输卵管的超微结构变化：黏膜上皮细胞变得扁平,细胞剥脱；输卵管肌层变薄,纤维化；纤毛与微绒毛减少。虽然描述了黏膜上皮超微结构变化,但却没有客观指标的提出。那么,积水输卵管管腔黏膜上皮超微结构是如何变化,变化程度是多少,目前国内外研究报道甚少。本实验拟通过临床活体在腹腔镜、输卵管镜及扫描电镜下观察输卵管的大体解剖形态、管腔内的形态及电镜下黏膜上皮的超微结构的变化。探讨输卵管不孕症在解剖形态上的变化,进一步说明黏膜上皮纤毛细胞及分泌细胞在生育过程中的重要作用。目的：比较正常女性与输卵管积水患者其输卵管大体解剖形态及黏膜上皮超微结构的差异；进一步明确输卵管积水患者其输卵管伞黏膜上皮超微结构的变化；从解剖与组织学角度探讨输卵管积水的发病机制,进而探讨其相关不孕症的诊疗应用。方法：腹腔镜观察：在手术过程中,对选取对象在腹腔镜设备系统中进行拍摄、录像,观察输卵管积水的患者其在腔镜下的大体形态。输卵管镜观察：在手术中,利用输卵管镜观察输卵管内腔的黏膜结构,并进行录像及拍摄。扫描电镜观察：①实验组：于积水输卵管末端预行造口整形部位处,取下3mm×3mm的组织块,将标本立即投入PBS中漂洗三次,除去残余的血以及多余的组织,然后投入2.5%戊二醛中固定；②对照组：在行子宫全切的患者中,在输卵管末端,与实验组相近部位取下3mm×3mm组织块,也将标本立即投APBS中漂洗三次,除去残余的血以及多余的组织,然后投入2.5%戊二醛中固定；③然后两组标本经过固定、漂洗、脱水、干燥、镀金后,用荷兰飞利浦公司QUANTA-200扫描电镜观察；④在电镜观察过程中利用扫描电镜电脑对纤毛的长度及直径进行测量,在同一倍数视野下对纤毛细胞及分泌细胞的个数进行计数。随访：利用腹腔镜、输卵管镜和扫描电镜三种观察结果,结合患者病史资料,进行术后随访,随访时间定为术后1个月、3个月、半年、1年及2年。通过随访结果,探讨扫描电镜的临床应用价值,寻找积水输卵管形态结构的变化规律。统计学方法：腹腔镜和输卵管镜观察后用描述性分析,扫描电镜除了描述分析外,所有数据用均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS13.0统计学软件,独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果：1腹腔镜下观察输卵管失去了正常时,细长而弯曲的喇叭形管状结构；积水的输卵管伞端闭锁,正常伞端指样结构消失；管径增粗,直径可达2-5cm,呈不规则增粗或规则的腊肠样增粗；积水的输卵管与盆壁有的粘连,从而使得其与卵巢的相对位置异常。以上种种异常的解剖形态结构均是造成患者不孕的直接原因。2输卵管镜下观察正常的输卵管黏膜皱襞的结构：“轨道结构”,即皱襞平行排列,犹如火车轨道,皱襞高起,摆动柔和,黏膜内毛细血管丰富,说明营养较好。而持续的、较严重的输卵管积水,不可逆地破坏了输卵管黏膜皱襞的正常“轨道结构”,形成以下异常情况：①部分轨道征存在,但是皱襞低平、菲薄,皱襞间距变宽,颜色泛白,说明黏膜营养较差；②失去轨道征,形成丝状、膜状、息肉样的粘连带；③甚则见不到明显的皱襞结构,只能见到类似于憩室的漩涡结构存在。3扫描电镜结果对照组输卵管伞部黏膜表面分布纤毛细胞和分泌细胞,纤毛细胞上可见密集的纤毛,纤毛朝向一致的方向,纤毛间无粘连、倒伏现象；分泌细胞零星散落于纤毛细胞之间,犹如茂密的草丛中摆着的几个鹅卵石,凸向管腔；分泌细胞顶部可见密集分布着短直且呈杆状的微绒毛。实验组输卵管伞部上皮也是由纤毛细胞和分泌细胞组成,纤毛细胞数量减少,在单个纤毛细胞上分布的纤毛数量也减少,纤毛稀疏分布,呈小簇现象,有的短小直立,有的粘连倒伏,无一定规律,看起来杂乱无章；分泌细胞数量增多,凸向管腔较正常组明显,大小不一致,在分泌细胞顶部的微绒毛数量减少、稀疏、长度较正常组长。在实验组显示,有的分泌细胞破裂,断面可见呈“蜂窝状或筛网状”,可能是微生物感染破坏所致。还可见呈“棒槌状”的不明物,有的伸出伪足,有的破裂,内面呈“空泡状”,其根部深入输卵管黏膜上皮,可能是衣原体或支原体等微生物感染的或者是破坏的、肿胀变形的纤毛,目前尚未找到明确的根据。两组中,输卵管黏膜上皮有时可见到“黑洞、空洞”现象,可能为分泌细胞或纤毛细胞脱落留下的残痕。实验组黏膜上皮分泌细胞数量增多,这也许就是造成输卵管积水且反复发作的主要形态结构变化。实验组纤毛细胞数、分泌细胞数分别与对照组有显著性差异(P<0.05)实验组纤毛长度、直径分别与对照组没有显著性差异(P>0.05)结论：输卵管积水破坏输卵管的大体解剖形态,使管腔阻塞、伞端闭锁；以及破坏管腔内的黏膜皱襞,黏膜皱襞形态不规则,或形成粘连带等异常结构,使得输卵管输送功能减弱或丧失。积水输卵管的纤毛长度与直径没有明显变化,但是纤毛细胞数目明显减少且每个纤毛细胞上的纤毛数量减少,分泌细胞数目明显增加,这就是积水输卵管上皮的主要超微结构变化。结果提示,分泌细胞的明显增多,也许就是引起输卵管积水的主要原因。