【摘 要】
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在一起严重事故发生之前,大量地出现许多微小的无伤害无损失事件,即Near-Miss(险兆事件),甚至是更难以察觉的安全信息。基于事故的安全管理方式大多忽略了Near-Miss等小事件,
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在一起严重事故发生之前,大量地出现许多微小的无伤害无损失事件,即Near-Miss(险兆事件),甚至是更难以察觉的安全信息。基于事故的安全管理方式大多忽略了Near-Miss等小事件,是一种被动的、问题出发型的管理方法,并不能做到防患于未然。本文从海因里希的事故金字塔理论入手,分析了Near-Miss的致因,及其与事故、危险源之间的关系,构建了Near-Miss与事故、人的不安全行为和物的不安全状态的关系模型。同时,根据现代安全管理模式的特征和要求,分析了面向Near-Miss等事件和信息的安全管理方法的可取之处,得出结论:Near-Miss管理是即强调以事故预防为主,主动反应、积极控制的“问题发现型”安全管理模式,符合当前主流的系统安全管理方法的要求。同时,本文回顾了国内外Near-Miss管理研究和应用的历史,重点概述了美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院对风险管理中Near-Miss的研究情况和挪威海德鲁石油公司等面向Near-Miss的安全管理方法的实施情况。在应用研究方面,作者通过在C公司的实践,面向大量Near-Miss及其它不安全信息,设计并逐步完善了一套Near-Miss管理方法,收集并汇总2005、2006两年的数据,利用系统安全的科学方法,提取关键信息,对导致Near-Miss发生的人的不安全行为和物的不安全状态进行归纳和总结,并根据数据样本的特点,选取灰色关联度分析方法,进行进一步的量化分析,辨识Near-Miss与人的不安全行为和物的不安全状态等直接原因的内在联系。在此基础上,本文对C公司今后的Near-Miss管理的改进提出了建设性的意见。同时,本文对建立Near-Miss网上报告系统和数据库进行了展望。
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