研究目的:本论文主要分为两个相关联的部分,第一部分为中医药调节慢性肝病肠道微生态的文献分析,第二部分为中药复方地五养肝联合恩替卡韦对慢性乙型肝炎患者肠肝相关免疫及肠道菌群的影响。中医药治疗慢性肝病的现代文献很多,但是中医药通过调节肠道微生态治疗慢性肝病的文献不是很多,缺乏系统性的总结。第一部分研究旨在通过查阅近15年中医临床和动物试验文献资料的基础上,分析、归纳、总结中医药调节肠道微生态治疗慢性肝病的规律,为临床治疗和科学研究提供一定理论依据。第二部分研究主要为观察“扶正祛邪”法之地五养肝加味方联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者的临床疗效,及中西医结合治疗对中医临床证候、肠肝相关免疫、血浆内毒素水平和肠道菌群的影响。并通过观察不良事件的发生率,评价本方案的安全性。研究方法与结果:1中医药调节慢性肝病肠道微生态的文献分析1.1方法:搜索CNKI中国期刊全文数据库、万方数据资源系统中1999年1月至2015年9月的相关文献。阅读文献题目及摘要,经过筛选后,剔除其中含有文献综述、护理、理论探讨及重复的文献报道。使用Excel2010表格对文献中使用中药的情况进行统计和分析,得出中药的使用频次及频率,中药的分类及性味归经概率。1.2结果:1.2.1共选出符合标准的文献64篇,包含7类病种,50个中药复方,13个中成药方,126种中药材。1.2.2所有中药共出现502次,中药频次最大的为36次,最小的为1次。排名前十位的是:大黄、赤芍、丹参、枳实、厚朴、茵陈、白术、茯苓、黄芪、生甘草。126种中药材在《中药学》中都有记载,共涵盖中药材中的17个大分类,34个小分类。排名前五位的是:补虚药、清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药。1.2.3126种中药,四气以寒性第一,五味以苦味第一,归经以肝经第一。1.2.4七类病种中以重型肝炎第一,肝硬化第二,脂肪肝第三。2地五养肝联合恩替卡韦对慢性乙型肝炎患者肠肝相关免疫及肠道菌群的影响2.1方法:2.1.1按先后顺序将符合纳入标准的慢性乙型肝炎患者以1:1随机分配到治疗组和对照组。2.1.2符合纳入标准的慢性乙型肝炎患者有90例,对照组45例(口服抗病毒药恩替卡韦);治疗组45例(在对照组的基础上加用“扶正祛邪”法之地五养肝加味方)。疗程均是24周。2.1.3所有患者于初诊及治疗后12周、24周填写中医证候评分表、慢性肝病量表。2.1.4通过观察和分析治疗后hbv-dna、肝功能、免疫指标、血浆内毒素水平、肠道菌群的结果,以及治疗过程中可能发生的不良反应事件,综合评价中医药结合治疗的完全性和有效性。2.1.5采用spss20.0统计软件进行统计学分析。所有统计检验均采用双侧检验,p<0.05提示有显著性差异;p>0.05提示无显著性差异。2.2结果:2.2.1临床综合疗效比较,在治疗24周后,治疗组显效0例,有效36例,无效8例,总有效率为81.8%;对照组显效0例,有效34例,无效10例,总有效率为77.3%。两组综合疗效比较,p=0.661,p>0.05,差异无统计学意义。2.2.2中医证候评分比较,治疗组治疗12w、24w后,p<0.001,提示有显著性差异。对照组治疗12w后,p=0.058,p>0.05,提示无显著性差异;治疗24w后,p<0.001,提示有显著性差异。两组间比较,p<0.05,提示有显著性差异。2.2.3中医证候疗效比较,治疗24w后,治疗组痊愈7例,显效14例,有效19例,无效4例,总有效率为90.9%;对照组痊愈5例,显效7例,有效21例,无效11例,总有效率为75.0%。两组组间比较,p=0.021,p<0.05,提示有统计学差异。2.2.4慢性肝病生存质量比较,治疗组治疗前后在腹部症状、困乏、系统症状、活动能力、情感、焦虑几方面存在显著差异(p<0.01),而对照组治疗前后在腹部症状、困乏、系统症状方面有改善(p<0.05),在活动能力、情感方面无改善(p>0.05),在焦虑方面却无效。2.2.5血清hbv-dna水平比较,两组治疗12w、24w后与治疗前比较,p值均<0.001,提示有显著性差异。两组间治疗12w相比较,p>0.05,提示无显著性差异;治疗24w后,p<0.05,提示有显著性差异。2.2.6血清hbv-dna转阴率比较,治疗组治疗12w、24w后分别为61.3%、81.8%;对照组治疗12w、24w后分别为56.8%、72.7%。分别比较两组12w、24w的血清hbv-dna转阴率,p>0.05,提示无显著性差异。2.2.7血清alt水平比较,两组治疗12w、24w后血清alt水平均较治疗前明显下降。两组治疗12w后与治疗前比较,p值均<0.001,提示有显著性差异;与24周比较,p>0.05。两组治疗12w、24w后分别相比较,p>0.05,提示无显著性差异。2.2.8血清alt复常率比较,两组治疗12w后,p=0.538,p>0.05,提示无显著性差异;两组治疗24w后,p=3.153,p>0.05,提示无显著性差异。2.2.9cd4+、cd8+、cd4+/cd8+比较,治疗24w后,组内比较,各组cd4+、cd8+、cd4+/cd8+治疗后与治疗前比较,p<0.05,提示有统计学差异;组间比较,两组cd4+、cd8+、cd4+/cd8+治疗后比较,p<0.05,提示有显著性差异。2.2.10il-10、tgf-β比较,治疗24w后,组内比较,各组il-10、tgf-β治疗后与治疗前比较,p<0.05,提示有统计学差异;组间比较,两组il-10、tgf-β治疗后比较,p<0.05,提示有显著性差异。2.2.11il-6、tnf-α比较,治疗24w后,组内比较,各组il-6、tnf-α治疗后与治疗前比较,p<0.05,提示有统计学差异;组间比较,两组il-6、tnf-α治疗后比较,p<0.05,提示有显著性差异。2.2.12血浆内毒素比较,治疗24w后,组内比较,各组血浆内毒素治疗后与治疗前比较,p<0.05,提示有统计学差异;组间比较,两组血浆内毒素治疗后比较,p<0.05,提示有显著性差异。2.2.1324周后共收集到43个粪便标本,其中治疗组23个,对照组20个。各组随机选取7例粪便标本送检。经illuminamiseq高通量测序平台检测可知,14例标本(治疗组7例,对照组7例),共获得811,157条有效序列,657,799条优质序列,优质序列占有效序列百分比均超过了75%。通过对otu数、ace、chao、simpson、shannon值,及rankabundance曲线、pca分析比较,提示治疗组较对照组在肠道菌落的多样性上没有明显差异,但是在丰度上有差异,治疗组菌落丰富度更高。两组门水平比较,治疗组厚壁菌门(firmicutes)较对照组高,且有统计学差异(66%vs35%,one-wayanovatest,p<0.05);治疗组拟杆菌门(bacteroidetes)较对照组有统计学差异(18%vs46%,p<0.05)。两组属水平比较,两组prevotella(普雷沃菌属)比较差异明显;治疗组bifidobacterium(双歧杆菌属)较对照组高,且有统计学差异(7%vs2%,p<0.05);lactobacillus(乳酸杆菌属)在两组中均小于1%,差异比较不明显(p>0.05)。结论:1中医药治疗慢性肝病调节肠道微生态运用补虚药最多,扶正祛邪可能是贯穿治疗过程始终的总原则;2地五养肝加味方联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的临床有效率高,能够显著改善中医临床证候,提高患者生活质量,能够显著降低hbv-dna、alt的水平;3地五养肝加味方联合恩替卡韦能改善机体和肠道的cd4+、cd8+、cd4+/cd8+、il-10、tgf-β、il-6、tnf-α,调节肝肠免疫、减轻炎症损伤;能降低血浆内毒素水平,改善肠源性内毒素血症;4地五养肝加味方在调节肠道菌群多样性上作用不明显,但是在肠道菌群丰富度和优势菌群的丰度上均有着一定的调节作用;5本治疗方案安全性高,副作用小,值得推广。