研究背景艾滋病已经成为全球许多国家最严重的公共卫生和社会问题之一。自1981年首例艾滋病病人被发现以来,全球共6000万人感染了艾滋病病毒,将近3000万人死于同艾滋病有关疾病,对社会、文化、经济和政治产生了巨大的影响。HIV主要传播途径是性、血液和母婴传播,全世界约有四分之三的艾滋病传播为性行为传播。我国艾滋病总体呈低流行态势,疫情持续上升,但上升幅度有所减缓,部分地区和高危人群疫情严重,疫情正从高危人群向一般人群从高流行地区向低流行地区扩散,城市疫情增长高于农村。近年来,我国艾滋病的社会传播行为正悄然发生变化,地下不安全采供血行为被彻底清除,异性性传播持续成为主要传播途径,在异性性传播中,约三分之一为配偶之间传播,三分之二为非配偶间传播。在历年报告的病例中,异性性传播从2006年的30%上升到2007年的38.9%、2008年的40.3%和2009年的47.1%。我国艾滋病主要经异性性传播的很大原因是上世纪八十年代以来的性产业的死灰复燃和女性性工作者。我国的女性性工作者人群普遍具有以下特征：接触性生活和从事商业性性行为的年龄偏低、受教育程度较低、流动性强、大部分同时拥有商业性性伴和固定性伴、性病感染率较高、安全套使用率较低、某些女性性工作者还属于药物滥用人群。艾滋病综合监测与文献资料显示,60%的女性性工作者不能坚持每次性行为都使用安全套；与客人发生性交易时坚持每次都使用安全套占13%到54%；约有半数在与固定性伴发生关系时从不使用安全套。女性性工作者在商业性性交易及非商业性性行为中普遍缺乏安全保护措施、性伴更换频繁和自身性病的患病率高等因素,使得她们处在感染艾滋病病毒/性病高风险之中,并在传播艾滋病病毒/性病过程中起重要作用。截止到2005年底,大约12.7万女性性工作者和嫖客感染艾滋病病毒,占评估总数的19.6%。来自国家哨点监测数据表明在女性性工作者人群中艾滋病病毒的平均感染率为1.0%,最高为10.0%。2009年全国艾滋病哨点监测结果显示,10.3%的女性性工作者监测哨点艾滋病病毒抗体阳性检出率在1.0%至5.0%之间。从某种角度看,艾滋病实际上是一种行为性疾病,个人和群体的行为决定其流行态势,至今艾滋病仍无有效治疗方法及安全有效地抗艾滋病病毒的疫苗。因此,艾滋病高危行为的改变是目前最有效地控制艾滋病流行的措施。《2010年全球艾滋病疫情报告》的数据显示艾滋病蔓延势头已获遏制,该报告指出艾滋病疫情地好转得益于包括使用安全套在内的预防措施。艾滋病高危行为转变不仅受到个体因素的影响,还受到社会因素、物质环境因素(自然环境、人工环境)等影响。为此,国外学者在艾滋病高危行为研究中创建并发展了许多高危行为转变理论及模型,主要有知信行理论、健康信念理论、合理行动/计划行为理论、行为转变理论模式和信息-动机-行为技巧模型理论。这些理论从不同侧面揭示了影响艾滋病高危行为改变的主要因素,基于这些理论指导的干预研究也收到了良好的效果。信息-动机-行为技巧模型是在艾滋病高危行为研究中应用最广泛的模型之一,它的适用性已经在多种高危人群中得到了验证,以信息-动机-行为技巧模型理论为指导的艾滋病高危行为干预也收到了良好的效果。本研究拟采用信息-动机-行为技巧模型理论为基础,分析艾滋病高危行为发生的影响因素及影响方式,探讨适合我国女性性工作者人群高危行为的干预措施,为艾滋病高危行为干预提供理论指导。由于受到传统伦理和道德规范的影响,女性性工作者人群常受到主流社会排斥,成为受歧视、边缘化、隐蔽的群体。女性性工作者一般不愿暴露身份,很难区分女性性工作者与正常人群,不能确定女性性工作者人群总体,无抽样框架,对此人群几乎不可能进行概率抽样。因此,传统的概率抽样方法不适合该类人群。目前国内对女性性工作者研究大都采用方便抽样,如目标抽样、以机构为基础的抽样和时间地点定位抽样等。这些抽样方法所抽取的样本不能代表目标人群总体,其研究结果外推时会受到限制。如何有效地招募女性性工作者人群并提高样本的代表性是研究者所面临的主要问题。同伴推动抽样方法,方法源于链式推举,是近年来发展起来的一种近似概率抽样的链式推举抽样。该方法不是由研究者从某抽样框架中抽取研究对象,而是由研究对象从其社会关系网络中限额推举其同伴参加调查,通过研究对象连续不断地推举组成样本。其优点是：1)样本代表性强。2)抽样效率高。同伴推动抽样法是一种针对难以接近人群和隐蔽人群的抽样方法,在国外已经成功地将其运用在男男性接触者、男性双性恋者、注射吸毒和女性性工作者等人群中,在国内同伴推动抽样法方法也成功应用在男男性接触者隐蔽人群中,并取得了一些经验。本研究采用同伴推动抽样法方法调查女性性工作者,以期获得一个能够代表女性性工作者总体的样本。研究目的1.利用重复调查和数量特征敏感问题的随机应答技术等对调查问卷进行信度评价,探讨在女性性工作者人群中应用调查问卷的方法获取资料的可靠性及影响因素；2.应用同伴推动抽样法招募女性性工作者,从理论及实践上探索同伴推动抽样法在女性性工作者人群中的适用性；3.了解女性性工作者人群的社会人口学特征、及其艾滋病/性病感染状况；4.探讨与艾滋病/性病传播相关的女性性工作者高危行为特征；5.选择信息-动机-行为技巧模型作为理论基础,建立适合我国女性性工作者人群的高危行为干预理论模型,分析女性性工作者人群高危行为发生的影响因素及各因素之间相互作用机制,为该人群艾滋病高危行为干预提供理论指导。研究方法1.研究对象从事性服务的女性性工作者,严格定义指与不特定的男人性交以获得报酬的人。满足以下条件：1)调查前3个月生活在济南市；2)在调查前30天内发生过以性换钱的行为；3)年龄在16岁及以上且调查时没喝酒；4)持有一张有效联系卡。2.抽样方法应用同伴推动抽样法方法,招募一定数量的女性性工作者为研究对象。招募过程由最初选择的4个“种子”开始,发给每个种子3张联系卡,由种子介绍其同伴参加研究,被介绍的人得到3张联系卡,又继续介绍别人,以此方式使得推举链不断延长,直到达到预期样本量,招募过程中采用双重激励措施。3.调查内容主要调查研究对象的一般人口学资料、同伴推动抽样法相关内容、信息-动机-行为技巧模型各个组分包含的指标等；采集血液进行艾滋病病毒和梅毒抗体等检测；在自愿的原则上对女性性工作者进行妇科体检,并对宫颈和阴道分泌物进行检测；对调查问卷的重测信度、Chronbach’sα信度系数及和谐信度进行评价,验证调查问卷的可靠性。4.资料分析方法运用Epidata3.1建立数据库,NetDraw软件绘制招募网络分布图,应用RDSAT软件检验样本构成是否趋于平衡、估计总体构成以及通过比较样本构成和估计的总体构成检验样本代表性等；SPSS11.5软件进行资料的整理分析；应用LISERL软件对假设的信息-动机-行为技巧模型进行检验评价等。研究结果1.在重复测量的问题中,绝大部分问题的重测信度较高(r≥0.4)；一敏感问题的和谐信度较高(r=0.42)；Chronbanch’sα信度系数大部分大于0.7。2.共调查427名女性性工作者,招募过程最初选取4个种子,4个种子均将招募链延长下去,招募链每延长一级称为一“波”,最长的招募链为21波。年龄、民族、文化程度、户口所在地与婚姻状况五个人口学特征分别在11～18波后达到平衡。年龄、民族、文化程度、户口所在地与婚姻状况五个特征各组的P值均大于0.05,无统计学意义,样本代表性较强。3.在调查的女性性工作者中年龄最小为17岁,年龄最大为53岁,平均年龄为29.6±7.4,26岁及以上占66.7%,文化程度普遍偏低,外省户籍人口占半数以上,农业户口占59.3%,近半数以上女性性工作者有子女。在所调查的女性性工作者中,40.5%来自于夜总会/卡拉OK/酒吧/歌舞厅,洗脚屋/发廊/路边店/站桩占13.2%,其它(家政服务6人、婚姻介绍所4人、网络4人、兼职3人、朋友介绍3人、在家4人。)占5.6%。中/高层次女性性工作者年龄普遍小于低层次的,而文化程度普遍高于低层次女性性工作者。4.女性性工作者人群艾滋病/性病认知水平较低,23个艾滋病知识平均答对问题个数为12.2±4.5,39.6%知晓13个以上的艾滋病知识,不同文化程度的女性性工作者艾滋病知识得分差异有统计学意义(P<0.05)。女性性工作者获得艾滋病知识的途径主要是大众传媒,75.4%通过电视、41.0%通过报刊/杂志获得艾滋病知识；极少数通过医疗预防服务机构。5.该人群首次性行为年龄13～28岁,平均年龄20.2±2.5岁；首次商业性性行为年龄13～40岁,平均年龄25.6±6.5岁；从事商业性性行为时间1～228月(19年),平均37.0±40.2月,接近半数以上的女性性工作者从事商业性性行为超过2年。最近一周商业性性行为次数为0～70次,平均次数4.5±8.4次；最近一月商业性性行为次数为1-260次,平均次数14.3±25.1次。低层次的女性性工作者与中/高层次的相比,从业时间更长,最近一周和一月商业性性行为次数较多。6.在最近一月商业性性行为中,发生阴道性交时47.1%的女性性工作者能够100%使用安全套,安全套平均使用率为85.1%；发生口交时48.7%能够100%使用安全套；发生肛交时52.2%能够100%使用安全套。不同层次和婚姻状况的女性性工作者在商业性性行为中发生阴道性交时安全套使用率之间的差异有统计学意义(P<0.05)；不同的最近一月商业性性行为次数、从事商业性性行为的时间、首次性行为年龄的女性性工作者在商业性性行为中发生阴道性交时安全套使用率之间差异有统计学意义(P<0.05)。53.4%的女性性工作者有非付费临时性伴,81.5%有固定性伴,48.0%同时拥有非付费临时性伴和固定性伴。性伴构成越复杂的女性性工作者在商业性性行为中阴道性交时安全套的使用率越低,同时拥有非付费临时性伴和固定性伴的女性性工作者安全套使用率最低。有非付费临时性伴的女性性工作者在与商业性性伴、非付费临时性伴发生性行为时,安全套使用率之间的差异有统计学意义(P<0.05)；有固定性伴的女性性工作者在与商业性性伴、固定性伴发生性行为时,安全套使用率之间的差异同样有统计学意义(P<0.05)。7.79.9%的女性性工作者有饮酒行为,12.6%使用过毒品。33.3%有吸毒行为的女性性工作者在最近一个月内发生商业性性行为时能够100%使用安全套,而无吸毒行为的女性性工作者在最近一个月内发生商业性性行为时能够100%使用安全套的占49.9%。35.5%吸毒的女性性工作者年龄在30岁以上,半数户口所在地为外省,88.9%为中/高层次的女性性工作者。8.89.7%的女性性工作者曾怀过孕,近80.0%有流产史,23.1%流产在3次及以上。63.9%在最近一年中出现过一种及以上性病/妇科疾病相关症状,在最近一年做过妇科检查的女性性工作者中77.7%患有妇科疾病。47.8%为了预防性病定期打消炎针或吃消炎药。在患性病后有77.6%能够到正规的医院或者是性病专科门诊就医,但仍有12.6%去药店自己买药。9.在427位女性性工作者中,4.2%乙肝表面抗原呈阳性,梅毒感染率为6.3%。在121位自愿参加妇科体检的女性性工作者中,霉菌感染率为8.3%,衣原体感染率为6.6%。63.0%感染梅毒的女性性工作者年龄在30岁以上,81.5%感染梅毒的女性性工作者为外省人群,51.9%感染梅毒的女性性工作者从事商业性性行为超过2年以上。不同的年龄、文化程度、婚姻状况和户口所在地之间梅毒感染差异均有统计学意义(P<0.05)。10.在传统信息-动机-行为技巧模型的最终模型中,信息和动机能够解释行为技巧22.0%总变异；信息、动机和行为技巧解释预防行为总变异43.0%。信息和动机均可通过行为技巧影响预防行为,信息对预防行为无直接效应,动机对预防行为直接和间接效应均有统计学意义(P<0.05),动机对预防行为的效应稍大于信息的效应。11.发展的信息-动机-行为技巧模型的初始模型模型和最终模型拟合程度评价指标均在可接受范围之内,最终模型能够解释预防行为、健康行为及安全套使用技巧、自我效能总变异的38.0%、57.0%和43.0%。在最终模型中,预防行为的影响因素包括社会参照对象支持、安全套使用经验及态度、健康行为及安全套使用技巧和自我效能。健康行为及安全套使用技巧影响因素包括信息、危险感知和社会参照对象支持；自我效能影响因素包括信息、依从动机、社会参照对象的支持和药物滥用状况；药物滥用状况、信息和社会参照对象支持还可通过健康行为及安全套使用技巧和自我效能间接影响预防行为。结论1.通过该调查问卷的重测信度、Chronbach’sα信度系数和和谐信度的结果可知本次调查可靠性较好,能够在女性性工作者人群中获得大量敏感问题较为真实的数据,但并不排除有些敏感问题存在低报或高报的现象。2.在女性性工作者人群中运用同伴推动抽样法方法是可行和有效的,但是实际操作过程有待丰富和完善,在今后研究中应探索一种适合国情、完善、高效的操作程序,以获得更具代表性的样本。3.女性性工作者人群在地域之间的流动性减弱,工作场所之间流动频繁。女性性工作者的艾滋病/性病知识水平较低,在该人群中存在一些错误艾滋病/性病预防观念及知识和行为相分离的现象。在今后干预中应加大对女性性工作者健康教育工作,改进工作形式以提高服务项目的利用率。4.未婚、低层次、首次性行为小于18岁、从事商业性性行为超过两年、有非付费临时性伴和固定性伴的女性性工作者在最近一个月商业性性行为中安全套使用率较低。女性性工作者与非付费临时性伴和固定性伴发生性行为时安全套使用率较低,女性性工作者的性伴构成越复杂安全套使用率越低。在今后干预工作应让她们充分认识到自身的“桥梁”作用,提高她们维护他人健康的责任感。5.低层次女性性工作者性病症状知晓率较低、从事商业性性行为的时间较长,最近一个月商业性性行为次数多于高层次的女性性工作者,安全套使用率较低。此类人群应为今后干预工作的重点。6.在女性性工作者人群中普遍存在饮酒、吸烟不健康行为,吸毒的女性性工作者安全套使用率明显低于不使用毒品的女性性工作者；且从事商业性性行为时间长于不吸毒女性性工作者。7.传统的信息-动机-行为技巧模型和发展的信息-动机-行为技巧模型均能够有效预测女性性工作者高危行为。信息通过健康行为和安全套使用技巧及自我效能对预防行为的间接效应有统计学意义,这提示在对女性性工作者的艾滋病高危行为干预中,加强艾滋病知识方面教育是必要的,同时应给予行为技巧和预防动机的干预。8.证实了女性性工作者人群中社会参照对象支持和依从动机在信息-动机-行为技巧模型中的作用,提高社会参照对象对使用安全套的支持程度可能是提高女性性工作者人群安全套使用率的重要策略之一。9.结果表明具有较高危险感知的女性性工作者能更易于进行健康行为,对女性性工作者人群的干预应加强风险意识教育,增强她们对感染艾滋病的危险和不安全性行为的认知。10.自我效能和健康行为与安全套使用技巧对研究人群的安全套使用起重要作用。提示在今后干预中应重视女性性工作者自我效能地提升,增强她们安全套使用的协商技巧和说服能力,树立女性性工作者健康行为的观念,自觉定期进行妇科体检和艾滋病病毒/性病检测。11.研究结果表明药物滥用对安全套使用间接效应有统计学意义,较低药物滥用水平的女性性工作者有着较积极的安全套使用经历和态度。这提示在艾滋病高危行为干预中应提高该人群预防药物滥用的意识。意义和创新1.利用多种方法评价问卷的信度,探讨了相关的影响因素,为以后提高该人群的调查问卷的信度提供科学依据；2.应用同伴推动抽样法招募女性性工作者,样本具有较强代表性。从理论和实践上探讨了该抽样方法在女性性工作者中应用的可行性及影响因素,为此抽样法在女性性工作者或其他隐蔽人群中的应用提供了理论依据和实践基础；3.以信息-动机-行为技巧模型理论为研究基础,扩展了该模型理论框架和应用范围,构建出适合我国女性性工作者的艾滋病高危行为干预模型,揭示了高危行为各影响因素以及它们与预防行为之间的相互作用机制,为今后干预提供了科学依据。