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研究背景:全膝、髋关节置换术(total knee/hip arthroplasty,TKA/THA)是治疗终末期膝、髋关节疾病的最有效手段。虽然患者的治疗效果明显,但关节置换手术会引起大量的术中及术后失血。如何减少关节置换手术围手术期输血已经成为近年来研究热点。文献报道,抗纤溶药物的应用、促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)和铁剂的应用、术中低血压麻醉、严格输血标准等方法均可能减少关节置换手术输血。但上述方法的有效性及安全性在各文献中不一,在围手术期如何具体应用也无统一意见。此外,同期双侧关节置换手术的失血明显高于单侧,从而引发更高的输血率及相关并发症。但其相关血液管理方法仍鲜有报道。因此,TKA/THA相关的血液管理方法仍需讨论。目的:建立一种多模式化血液管理策略,评估其在初次膝、髋关节置换术中减少患者围手术期输血量的安全性和有效性;在同期双侧全膝关节置换中前瞻性的应用促红细胞生成素(EPO)以及铁剂,观察其是否可以安全有效增加患者围手术期血红蛋白(Hb)水平并减少患者的输血风险。方法:本研究总共包含两部分:1.经我院伦理委员会审核通过,并根据患者的选择及排除标准,纳入2015年11月—2016年10月所有在第四军医大学西京医院关节外科行初次单侧膝、髋关节置换(TKA/THA)并应用多模式血液管理策略的403例患者资料(观察组,TKA285例、THA118例)进行前瞻性观察,并收集2014年6月—2015年10月我院关节外科所有行初次单侧膝、髋关节置换的582例患者资料(对照组,TKA393例、THA189例)进行对照研究,两组患者年龄、性别、BMI、手术时间等均无统计学差异(P值均>0.05)。两组患者均接受TKA或THA手术;观察组患者在围术期采用多模式血液管理策略,而对照组则未加特殊处理。对比两组患者围手术期输血率、血红蛋白(Hb)最大下降值、术中失血量、引流量,以及深静脉血栓、肺栓塞及其他严重术后并发症发生率。2.经我院伦理委员会审核通过,于中国临床医学试验中心进行注册。根据患者的选择及纳入排除标准,共纳入2015年9月—2016年10月行同期双侧全膝关节置换(BTKA-Simultaneous)的患者资料120例进行前瞻性实验。所有患者随机分为2组,实验组患者在围手术期接受EPO及铁剂治疗,同时对照组患者给予等量生理盐水做安慰剂对照。主要观察指标为两组患者的输血率,次要观察指标为最大Hb及红细胞比容(Hct)下降值、输血量、手术时间、术中失血量、引流量以及深静脉血栓、肺栓塞及其他严重术后并发症发生率。结果:1.在多模式血液管理应用于初次膝、髋关节置换的研究中,结果提示:术后观察组与对照组输血率分别为1.2%和8.2%,两组中TKA患者输血率分别为0.7%和6.9%、THA患者输血率分别为2.5%和11.8%,差异均有统计学意义(P值均<0.001)。TKA患者Hb最大下降值分别为(29.62±11.36)g/L和(34.37±12.88)g/L,THA患者Hb最大下降值分别为(33.29±11.56)g/L和(37.14±9.42)g/L,两组间比较差异具有统计学意义(PTKA<0.001、PTHA=0.003)。深静脉血栓发生率观察组为0.74%、对照组为0.85%差异无统计学意义(P>0.05)。2.EPO、铁剂前瞻性应用于所有同期双侧人工全膝关节置换术的患者(无论患者是否贫血)。研究结果提示:在应用EPO和铁剂进行治疗后,实验组输血率明显低于对照组(11.7%vs28.3%,P=0.039),且Hb最大下降值(P=0.002)及Hct最大下降值(P<0.001)均低于对照组并具有统计学意义。实验组平均输血量明显低于对照组(0.2±0.6 U vs 0.6±1.0 U,P=0.010)。两组患者的术中失血量(178.0±54.5 mL vs182.3±53.0 mL,P=0.660)以及术后引流量(396.0±114.2 vs 390.5±116.4 m L,P=0.794)均无明显差异(P>0.05)。实验组术后肌静脉血栓(CMVT)发生率与对照组比较无明显差异(15.0%vs.11.7%,P=0.789)。术后常规超声检查,两组患者均未发现深静脉血栓形成,但实验组有1名患者疑似出现肺小动脉栓塞并于4周后好转出院。除此以外,未发现其他严重术后并发症。结论:1.采用多模式血液管理策略可明显降低初次膝、髋置换患者的术后异体输血率,提高患者术后血红蛋白水平,并且不会增加术后并发症的发病率。2.在同期双侧人工全膝关节置换术中联合应用EPO与铁剂治疗,可以有效提高术前贫血或非贫血患者的围手术期Hb水平并减少患者的输血率,且不增加患者术后并发症的风险。综合以上两部分,通过初次关节置换中多模式血液管理方案的建立,以及在同期双膝关节置换中应用EPO和铁剂,大幅度降低了我院关节置换的输血率,并且不增加患者并发症的风险。不仅减少了患者对手术的顾虑,而且为国家节约了宝贵的血资源,表现出良好社会效益以及经济效益。