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研究背景:蛋白质-能量消耗(protein-energywasting,PEW)在维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中的患病率达到18%-75%。研究证实,PEW是导致死亡风险增加的重要独立危险因素。因此,准确地评估MHD患者是否存在PEW并依据评估的结果而采取相应的干预措施对于改善患者的预后有着积极的意义。目前已达成一致的共识,在评估患者的营养状态之前,建议使用有效的筛查方法对患者的营养风险进行评估。目前可用于筛查MHD患者营养风险的方法较多,但尚未明确一种高效、简便的营养风险筛查方法。2000年发布的肾脏病预后指南(kidney disease outcomes quality initiative,KDOQI)推荐使用主观全面营养评估(subjective global nutritional assessment,SGA)对 CKD 患者的营养不良进行诊断。然而,SGA评分的评估过程过于主观、繁琐,不能量化评估,需要培训专门的调查员以及部分指标没有统一的标准等缺陷。同时,2007年发布的欧洲最佳实践指南指出SGA评分仅适用于筛查严重营养不良的MHD患者,不能成为广泛运用的营养评估方法。有研究于2001年在SGA评分的基础上提出的营养不良-炎症评分(malnutrition-inflammation score,MIS)并表明MIS在MHD患者中,对全因死亡的预测效能,与营养指标、炎症以及不良预后的相关性均要优于SGA评分。但MIS评分的评估过程仍存在一定的主观性。因此,有研究于2010年在MIS评分的基础上提出了仅包含客观指标的透析客观营养评分(objective score of nutrition on dialysis,OSND)并表明 OSND 评分与不良预后、营养指标相关。除了上述的3种方法以外,还有许多评估过程比较简单的营养风险筛查方法,既往研究表明老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)在MHD患者是一种相对简单和准确的营养风险筛查方法。截至目前为止,尚未有研究对OSND评分和MIS、GNRI评分的死亡风险预测效能进行比较。此外,这些营养风险筛查方法均是在欧美人群的基础上建立并用于欧美CKD患者,是否适用于中国人群尚不得而知。我国是慢性肾脏病大国,截至2014年底,我国的维持性血液透析患者有近40万人,迄今为止,尚无大样本、高质量的研究探索我国MHD患者的营养状况及意义,未有很好的临床研究探索适用于我国MHD患者的营养风险筛查方法。研究目的:通过多中心、大样本的临床队列研究,比较目前临床常用的营养风险筛查方法(MIS、OSND和GNRI评分)对MHD患者死亡预后的预测效能,筛选适合于我国MHD患者的营养风险筛查方法。研究方法:本研究为一项多中心前瞻性队列研究,共纳入8家医院血透中心的维持性血液透析患者1025名。收集受试者的基线资料包括一般人口学信息、饮食及生活习惯、疾病史、用药情况、透析指标、体格检查和检验资料。计算MIS、OSND和GNRI评分。主要观察终点为全因死亡和心血管死亡。使用Cox回归分析计算三种营养风险筛查方法和死亡之间的风险比值和95%的可信区间。三种营养风险筛查方法对死亡的区分度(Dscrimination)使用Harrell’s C统计量和时间依赖性受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲线进行评估和比较。研究结果:本研究人群的平均年龄为53.9岁,男性占57.4%。1025例研究对象的中位随访时间为28.1个月,共226人发生了死亡,心血管相关的死亡为136例。多元Cox回归分析显示,MIS评分(每增加一个标准差,HR=1.34,95%CI:1.17-1.54)、OSND 评分(每减少一个标准差,HR=1.25,95%CI:1.10-1.42)和 GNRI 评分(每减少一个标准差,HR=1.26,95%CI:1.10-1.43)均与全因死亡独立相关。心血管死亡的分析中也得到了一致的结果。在亚组分析中,三种营养风险筛查方法(MIS、OSND和GNRI评分)与全因死亡风险之间的关系在年龄<60 vs.≥60岁)、性别、糖尿病、既往心脑血管事件史和透析龄(<24.5vs.≥24.5月)的分层中基本一致。MIS评分(C统计量=0.62)和GNRI评分(C统计量=0.6)对于全因死亡的Harrell’s C统计量大于OSND(C统计量=0.56),差异具有统计学意义(P<0.05);MIS和GNRI之间无显著差别(P=0.182)。时间依赖性的ROC曲线分析也得出了一致的结果。三种营养风险筛查方法对MHD患者心血管死亡的预测效能分析结果与全因死亡的结果相似。研究结论:三种常用的营养风险筛查方法(MIS、GNRI和OSND评分)与我国MHD患者的全因死亡和心血管死亡独立相关;MIS和GNRI评分对全因死亡和心血管死亡的预测效能优于OSND评分,MIS和GNRI评分之间无显著差别,但GNRI评分的评估过程较MIS评分更为简便。因此,GNRI评分更适用于我国MHD患者营养风险的筛查。