[研究背景]随着社会老龄化的加剧,工作及生活方式的改变,腰腿痛的发病率逐年升高,且出现年轻化的趋化。腰腿痛原因多样,其中腰部的肌肉、韧带等软组织的劳损,腰椎部小关节增生、紊乱等,外伤所致的椎骨的骨折、脱位、椎体的肿瘤,腰椎间盘突出,腰椎管狭窄等均可导致不同程度腰腿痛,其中腰椎间盘突出症是其主要病因。不良的坐姿、站姿、长期弯腰或重体力劳动都可诱发腰椎间盘突出。目前国际上普遍认为腰椎间盘退行性变是导致本病发生的主要病理基础。患者各种诱因,如急性扭伤、慢性劳损等作用下,导致纤维环破裂,髓核从破裂处溢出,刺激或压迫了神经根、马尾神经从而出现一侧或双侧腰腿放射性疼痛。目前国内外对腰椎间盘突出症的发病机理、诊断及治疗均未达成统一的共识,尽管对其椎间盘退变的研究已达到分子水平,但导致其退变的始动因素及关键因素尚不清楚。近年来,大量国内外学者通过对椎间盘神经生化和免疫学的研究提示,椎间盘突出引起的无菌性炎症与患者腰腿痛密切相关。椎间盘的髓核呈液体状,纤维环破裂后髓核即可从破裂处溢出,沿椎间盘与神经根之间的通道扩散。髓核中的糖蛋白与β蛋白对神经根有强烈的化学刺激性,同时还可释放大量的组胺,使受累神经根产生化学性神经根炎。同时炎症使腰部局部肌肉紧张,血管收缩,进而引起腰部局部缺血与电解质紊乱,刺激神经根及椎窦神经,从而引起受累神经支配区域的疼痛。目前国内外针对腰椎间盘突出症的治疗主要以非手术治疗为主,其治疗手段多样,主要包括牵引、理疗、针灸、按摩、口服药物、骶管阻滞等。牵引主要目的为减轻椎间盘压力、解除腰部肌肉痉挛、促进受累区炎症消退及解除腰椎后关节负载等,从而实现使突出的髓核回纳目的,但此法适用于纤维化未破裂患者,且复发者多见。各种按摩理疗手段则治疗不能间断,且治疗效果差,只能缓解局部紧张的肌肉,暂时缓解疼痛。药物治疗以消炎镇痛药为主,但胃肠道刺激等副反应较重,很大一部分人不能接受此类药物的副反应。而骶管阻滞治疗法则是将治疗药物通过骶管直接注射至或使药物扩散至病变神经根周围,使药物作用于病变神经根周围,从而减轻病变神经根的炎症、水肿等。近年来疼痛相关医学发展较为迅速,疼痛门诊病人较前明显增加。骶管阻滞因其操作简单,效果确切,已成为腰椎间盘突出症在疼痛门诊治疗的重要手段。骶管阻滞在取得较好治疗效果的同时,也有不少问题亟待解决,其治疗效果的好坏主要取决于穿刺针是否到达硬膜外腔,药物是否能被注射至或扩散至病变神经根周围。但由于骶管基础解剖结构的缺乏,不能给其临床应用以坚实的支持和指导致临床医生穿刺盲目性较大,并因此引发一系列并发症及后遗症。如何能安全、有效、经济、实用地进行骶管注射已成为现在骶管阻滞治疗腰椎间盘突出症所致腰腿痛的主要问题。2013年国外学者Park等人在对120例患有单侧腰腿痛的患者中采用超声及X线引导下骶管注射类固醇类抗炎药,比较其两种引导方法下骶管注射治疗腰腿痛的短期疗效、功能改善及病人满意度等方面有无差异。分别在第二周和第十二周比较其治疗效果及功能改善情况,观察两组VNS (Verbal Number Pain Scale,口头数字疼痛评分表)、ODI (Oswestry Disability Index,功能障碍指数)、功能评估及穿刺准确率。结果发现：两组患者VNS及ODI评分在第二周及第十二周时均较前有明显改善,但两组间无差异,两组间功能评估及穿刺准确率比较亦无统计学差异。结果提示：超声引导下骶管穿刺准确率与X线引导下骶管穿刺准确率比较差异无统计学意义。且超声可以分辨肌肉、血管等软组织及骨性结构等,为临床操作提供实时图像,从而减少临床操作并发症。目前国内骶管阻滞治疗主要采用盲法,然而由于骶管解剖结构的变异,骨性结构的融合等导致盲法失败率较高。而国外医师则主要采用X线或CT引导下进行治疗,一方面可以提高穿刺准确率,提高疗效；另一方面则可以降低对周围组织的损伤,降低不良反应发生率。但亦存在一定的问题：X线及CT引导价格昂贵,加重患者经济负担,患者较难以接受,且这两种引导方式无便携式设备,又不能得到实时图像,操作较为复杂,医护人员及患者均存在一定程度的放射线辐射的风险,因此推广使用较为困难。超声以具有便携,无辐射,提供实时图像,价格低廉等优点进入人们的视线。其能够清晰辨认肌肉、神经、血管、骨性结构、韧带及关节等结构,与X线或CT相比超声能够得到实时图像,且对操作者及患者均无放射线辐射危险,尤其对于妊娠妇女等对X线或CT等有使用禁忌症患者来说,更是一种较好的选择,因此其应用范围较为广泛；且与X线或CT相比,超声价格相对低廉,患者较易于接受,对于操作者来说操作较为简单,易于初学者的学习,Nikooseresht等认为超声下骶管解剖结构较为简单,仅需辨认韧带及骨性结构即可,故即使无超声操作经验的初学者,亦可较快的掌握此项技术。超声作为一种连续的动态影像设备,能够提供实时图像,观察治疗药液扩散过程,且可以清晰观察到血管,避免或减少了血管穿刺的可能,因此能够减少治疗药液误入血管的等并发症的发生。超声用于引导神经阻滞,关节腔内注射治疗等,其安全性已得到证实。随着超声技术及疼痛诊疗的发展,相信会有更多针对疼痛治疗方面的超声技术的研究,这将使疼痛治疗更具有针对性及有效性,超声在疼痛治疗方面的应用必将有更加广阔的前景。传统盲法为经验医师根据骶管体表标志骶骨角来定位骶裂孔,从而进行骶管穿刺治疗。但由于肥胖、畸形、外伤、骶裂孔闭合等,导致12%的研究对象触诊时不能清晰扪及两骶骨角,致体表标志无法明确定位,经验医师操作失败率亦高达14%-16%。故传统盲法操作具有一定盲目性,且传统教学方式给初学者学习带来一定困难,因无可视的具体操作图像,故其往往需要较长的学习曲线才能较好地掌握此项技术。超声定位和监测下进行骶管阻滞是一种有用方法,超声作为可视化影像学技术,能够辨认肌肉、血管、韧带、关节及骨性结构等,故其直视下可清晰看到骶裂孔、骶骨角、骶尾韧带及骶管腔,使其准确定位穿刺点,引导穿刺针进针方向,使初学者在可视化条件下进行骶管穿刺,提高了操作准确性及安全性,从而提高穿刺成功率、减少穿刺次数。因此我们拟将其运用于骶管穿刺教学中,以探讨其有效性、可重复性,努力提高学习效率。[目的]本研究目的主要在于对以下两个方面的问题的探讨：①超声引导下骶管阻滞在腰椎间盘突出症患者中的可行性观察；②超声引导下骶管阻滞的学习曲线的探讨,分析学习规律,提高学习效率。[方法]1.选取经影像学证实,临床症状、体征均符合腰椎间盘突出症所致腰腿痛患者150例,采用随机数字表法,将患者随机分为两组,每组75例：超声引导骶管阻滞治疗组(U组)与传统盲法骶管阻滞治疗组(N组)。记录治疗前,治疗后15min、lw、2w及4w时VAS (visual analogue scale,视觉疼痛模拟评分)均值；一次成功穿刺例数、平均穿刺时间、行二次治疗例数；治疗后1w、2w及4w疗效评定;两组各时点直腿抬高试验≥75°的例数、患者治疗满意度及不良反应发生率。2.11名实习医生经高年资麻醉科医生培训,并在其监督指导下采用传统盲法与超声引导,为85名患者进行骶管阻滞治疗。每位实习医生采用两种穿刺方法分别为8名患者进行治疗,其中每种穿刺方法为4名患者进行骶管阻滞治疗,根据随机数字表决定采用何种穿刺方式。观察两组穿刺成功率(穿刺有落空感,注射生理盐水和空气全无阻力,皮肤无隆起),一次穿刺成功率(穿刺针一次性经皮肤进入骶管腔)、平均穿刺次数(穿刺针遇骨质退回皮下重新进针,视为再次穿刺),平均穿刺时间(穿刺针破皮至成功进入骶管腔)及不良反应发生率(头晕、血管内注射、局麻药中毒、全脊麻等)。每例患者穿刺超过3次或每次穿刺回抽均有血,则视为穿刺失败,失败后由指导医师完成治疗。[统计学方法]采用SPSS18.0统计学软件分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用重复测量设计的方差分析,组间比较采用成组t检验,计数资料比较采用x2检验,等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。[结果]1.两组患者均成功实施治疗,无一例退出本研究。两组患者性别、年龄、体重指数、病程、突出节段及治疗前VAS比较差异无统计学意义。与治疗前相比,两组治疗后各时点VAS均值均较治疗前明显降低；治疗后15min及1w时U组患者VAS均值明显低于N组(P<0.05),其余时间点两组VSA均值差异无统计学意义；一次成功穿刺例数及行二次治疗的例数U组明显少于N组(P<0.05),平均穿刺时间无差异。1周时疗效评定U组优良率明显高于N组(P<0.05)。2周及4周疗效评定比较无差异；U组患者治疗后15min、1w时直腿抬高试验≥75°的例数及治疗满意度明显高于N组(P<0.05),余时间点差异无统计学意义；治疗满意度U组明显高于N组,不良反应发生率U组为5.3%,N组为13.3%,U组明显低于N组。2.85例患者参与本次研究,故11名实习医生中有3名只完成7例骶管穿刺。参与研究的两组患者性别、年龄、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)。U组骶管穿刺成功率(85.7%)、一次穿刺成功率(50.0%)明显高于N组(18.6%)、(18.6%)；平均穿刺次数(1.5±0.7)次明显少于N组(2.3±0.8)次、平均穿刺时间(11.5±2.1)s明显低于N组(18.9±2.9)s；不良反应发生率显著低于N组(2.7%vs.11.5%)(P<0.05)。[结论]1.超声引导下骶管穿刺准确率高,治疗次数少,不良反应发生率低,病人满意度高,是一种可视化、安全、可靠的治疗技术,可有效用于腰椎间盘突出症门诊治疗。2.与传统盲法相比,超声引导下骶管阻滞局部解剖直观、准确率高、学习曲线较短,易于初学者掌握。