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背景我国已步入老龄化社会,膝关节骨性关节炎患者呈逐年增多趋势,已将近5000万人。随着生物医学、材料工程学、手术技术的不断发展,全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)已成为治疗中、晚期膝关节骨性关节炎重要手段。后交叉韧带为膝关节重要结构,对膝关节屈伸、旋转等功能起到重要稳定作用。随着现代膝关节置换技术的发展,后交叉韧带保留型膝关节假体(CR型假体)和后稳定型膝关节假体(PS型假体)已成为主要的两种假体设计使用类型,在长期的临床治疗及学术探讨过程中,如何选择假体始终是学者长期争论的问题。术中能否完整保留后交叉韧带,是术后发挥CR假体功能的重要前提。国内骨科医生大多选择PS型TKA治疗膝关节骨性关节炎,近几年来,CR型TKA术式逐渐增多,CR型TKA是否适合国人膝关节生理解剖特点以及国人TKA术中保留PCL可行性成为本研究探讨的重点。目的1、研究国人PS型TKA中,采取胫骨平台0°后倾、9mm厚度截骨后,是否仍残留部分PCL及其残留量,探讨国人PS型TKA中,影响PCL残留量的影响因素;2、探讨国人行CR型TKA的可行性、术中技术要领,并比较CR型TKA与PS型TKA术后临床疗效。方法1、选取2015年5月—2016年8月在第三军医大学附属新桥医院骨科进行的全膝关节置换术患者共36例,均为单膝患者,年龄范围为52岁-75岁,身高145cm-173cm,男性、女性各18名。以上患者均签署本研究知情同意书及手术同意书,对患者身高、性别、PCL保留比例、胫骨平台截骨前后径、内外径、胫骨长度进行数据收集,仔细收集术中截取胫骨平台标本予以测量处理。PCL保留比例测量:将胫骨平台截骨及残余后交叉韧带标本固定、脱钙,取腱骨界面部位切片、染色,通过Auto CAD2014软件分析PCL保留比例。2、选择2015年5月-2016年5月,在接受单侧PS型全膝关节置换的患者16例,共16膝,其中女性9例,男性7例,患者年龄55-75岁,平均65.1岁。接受单侧CR型全膝关节置换的患者16例,共16膝,其中女性11例,男性5例,患者年龄58-73岁,平均65.0岁。以上患者均签署本研究知情同意书及手术同意书。PS型TKA采取常规手术操作。本研究CR型TKA手术操作要领:经过前期对PS型TKA胫骨平台截骨术后PCL残留量的研究,发现绝大部分患者在CR型TKA术中,胫骨平台采取0°后倾、9mm截骨,PCL无法完整保留。故在施行CR型TKA中,本研究采取预留PCL骨岛(采取克氏针行骨岛周边保护)、分次截骨(对骨岛内外侧及前侧分次截骨),在此过程中,始终保持PCL处于松弛状态,避免产生骨岛骨折,胫骨平台截骨后,常规行股骨髁截骨,采用自制工具检测膝关节屈伸间隙平衡后,安装假体,可有效降低反复使用试模测量屈伸间隙导致的骨岛骨折发生率。采取VAS评分、AKS评分、WOMAC评分、膝关节活动度(ROM)、股骨髁后滚距离比较PS型TKA与CR型TKA术后临床疗效。结果1、身高是影响胫骨平台内外径、前后径大小、后交叉韧带保留比例、胫骨长度大小主要因素,而性别对胫骨平台内外径、前后径、后交叉韧带保留比例、胫骨长度无影响或者影响很小。身高、胫骨平台前后径、内外径、胫骨长度与PCL残留比例存在着线性关系,呈正相关变化。本研究显示,国人行TKA中,采取胫骨平台0°后倾、9mm截骨时,身高低于171cm时,PCL保留比例在50%以下,普遍偏低。2、在本研究CR型TKA术中,采取预留PCL骨岛(采取克氏针行骨岛周边保护)、分次截骨(对骨岛内外侧及前侧分次截骨)的方法实行胫骨平台0°后倾、9mm截骨,术中2例患者出现骨岛撕脱性骨折,改为PS型假体,其余14例患者完整保留PCL。术后3天CR型TKA患者在ROM、股骨髁后滚距离、VAS评分明显优于PS型TKA患者,患者满意率提高,康复周期、平均住院日明显缩短。术后3个月,CR型TKA与PS型TKA患者在AKS评分、WOMAC评分、VAS评分、ROM方面无明显差异。结论身高是影响胫骨平台内外径、前后径大小、后交叉韧带保留比例、胫骨长度大小主要因素,而性别对胫骨平台内外径、前后径、后交叉韧带保留比例、胫骨长度无影响或者影响很小。身高、胫骨平台前后径、内外径、胫骨长度与PCL残留比例存在着线性关系,呈正相关变化。本研究显示,身高低于171cm的患者,当采取胫骨平台0°后倾、9mm截骨时,PCL保留比例在50%以下,普遍偏低,术后残留PCL不能发挥其正常生理功能。对于大部分拟行TKA的国人,身高普遍在170cm以下,若采取后交叉韧带保留型TKA假体,手术难度、技术及时间要求增加,术中发生骨岛撕脱骨折风险增加,后交叉韧带保留成功率降低,临时更改手术方案,改用PS型假体,本研究中采取预留PCL骨岛(采取克氏针行骨岛周边保护)、分次截骨(对骨岛内外侧及前侧分次截骨),手术过程中,始终保持PCL处于松弛状态,使用自制工具检测膝关节屈伸间隙平衡可有效降低反复使用试模测量屈伸间隙导致的骨岛骨折发生率。虽然术后3天CR型TKA患者在ROM、股骨髁后滚距离、VAS评分明显优于PS型TKA患者(P<0.05),患者满意率提高、康复周期、平均住院日明显缩短。然而术后3个月,CR型TKA与PS型TKA患者在AKS评分、WOMAC评分、VAS评分、ROM方面无明显差异(P>0.05)。故鉴于行TKA的大部分国人的身高普遍在170cm以下,术中采取胫骨平台0°后倾、9mm截骨时,成功保留PCL,手术难度及技术要求高,增加手术时间,易发生骨岛撕脱骨折,导致后交叉韧带保留失败,并且两种类型假体行TKA后,远期疗效并无显著差异(P>0.05),大多数国人OA患者不宜行CR型TKA,需更加严格把握手术适应症。