研究背景和目的新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是严重威胁新生儿生命的最常见疾病之一。近年来,随着早产儿抢救技术的提升,NEC发病率明显升高。据统计,在出生体重低于1500 g的早产儿中,NEC发病率高达5%～10%,病死率可达20%～30%,其中超过30%～50%的NEC患儿需要接受外科手术治疗。NEC的治疗分为非手术保守治疗和手术治疗两种。非手术治疗包括禁食,胃肠减压,抗生素治疗等手段。适用于早期轻症患儿,及时的正规治疗方式可以避免一部分手术概率。但是一旦出现手术指征未能把握,延误手术时机会出现严重后果。NEC分为局限型和广泛型,尤其是广泛型的患儿,一旦广泛型NEC出现全层坏死,往往出现死亡或短肠综合征等灾难性后果。所以,手术指征的把握和手术方式的选择是非常重要的,手术的主要目的是切除坏死肠管,清除感染灶,并在最大程度上保留肠管的长度。局限型的坏死穿孔,一般仅行一期切除吻合。预后是最理想的,广泛型坏死的情况,根据程度不同需选用肠切除肠造瘘术,或多段切除吻合,或钳夹放回,二期吻合等方式来治疗,以期望尽量多的保留肠管,但是一般预后较差,死亡率高,术后并发症多。NEC的绝对手术指征,毫无疑问的公认为消化道穿孔,往往传统依靠腹部X线发现腹腔游离气体来确定,腹腔游离气体一般靠立位片上的膈下游离气体来确定,但是NICU许多重症患儿不能脱机行腹部立位片检查,可以行水平侧向投射来观察游离气体。但是,因为受影响于气体量,包裹,粘连等因素的干扰,往往有许多患儿的消化道穿孔无法在腹部X线检查中显示。需要结合超声、体格检查、腹腔穿刺等结果才能更准确的判定手术时机。如果对于广泛型的NEC患儿,全身症状重的,一味等待消化道穿孔再行手术治疗则会延误病情,甚至失去治疗的时机。以下非绝对指征需要综合考虑并结合临床医师的经验判断:1、腹胀便血等临床症状经正规保守治疗后仍进行性加重;2、出现腹膜刺激征并进行性加重;3、X线出现肠袢固定或严重的肠壁积气、门静脉积气等;4、实验室检查发现NEC发病96 h内血培养阳性,发病24 h内出现低钠血症(<130mmol/L),持续性严重酸中毒(pH<7.25),血小板减少(血小板计数<50000/mm3),中性粒细胞缺乏(中性粒细胞绝对值<2000/mm3)及C反应蛋白升高等。目前最常用最普及的辅助检查方式仍是腹部X线检查。包括大多数专家共识和诊疗指南的制定也是基于X线表现。Dukes DAAS 10分量表用来规范阅片,其分值越高,坏死性小肠结肠炎的诊断几率越高,并提示病情加重。近年来,超声在NEC病人的管理治疗中的应用越来越多。许多专家认为超声不仅可显示门静脉积气、肠壁积气、气腹等征象,还可以动态显示肠壁厚度、蠕动情况、及肠壁血流灌注等情况。相比于X线,更加符合NEC的病情变化,更有利于指导治疗方案,但是超声检查的结果受超声医师主观水平影响较大,目前没有一个类似于Dukes DAAS 10分量表这样的量表来规范量化其诊断。本文的目的是探究超声及X线表现中对NEC患儿预后有提示意义的因素,并对其进行比较,以在一定程度上指导NEC疾病管理和手术指征的把握。方法回顾性的对86例新生儿进行了分析研究。入选标准:齐鲁儿童医院2010年6月1日至2016年12月30日出生并在新生儿重症监护室住院的新生儿;出现NEC的临床症状,如腹胀、胃残留物增加(>20%肠内喂养体积)或粪便中可见血液(肉眼或显微镜下);怀疑NEC发作时立即通过腹部影像检查确认,包括一项腹部X光片和超声检查。如果在随后的影像学检查中未出现NEC的征象,诊断不成立的排除。根据预后将其分为两组:未进行手术而存活的婴儿组,以及需要手术或已死亡的婴儿组。超声及射线影像检查结果由两位已认证的放射科医师(一位儿科放射学研究员和一位拥有15年以上经验的儿科放射科医师)进行审查,在双盲的前提下,达成了决议。腹部X线拍摄遵从以下标准:单一前后投射,立位,然后评估腹部X线上的肠道充气情况及有无肠壁积气、门静脉积气、腹腔游离气体。肠道充气均匀,没有孤立显影的肠攀认为是正常的状态。肠道充气状态分为四个分型,1、肠腔含气减少或者无含气;2、正常含气;3、肠管含气扩张;4、肠管充气并肠攀延长。灰阶图像用于显示肠壁增厚(>2.5mm),变薄(<1.1mm),肠壁积气,门静脉积气及腹腔游离液体。手术指征为:1、经严格内科保守治疗病情继续恶化;2、腹腔游离气体(合并临床体征恶化)。将所有的患者纳入logistic回归模型,并进行多自变量Logistic回归分析,确定了 一些超声的独立因素与新生儿坏死性小肠结肠炎诊断显著相关。并在logistic回归模型中使用联合优势比来预测这些因素对新生儿坏死性小肠结肠炎预后评估的价值。用非配对两独立样本t检验进行比较,定性资料用卡方检验或者Fisher确切概率法进行比较。肠壁的截断面参数由约登指数确定,通过ROC曲线确定最佳临界点,和查阅其他已经发表的文献确定。通过测量ROC曲线下面积(AUC)确定了肠壁厚度(超过2.5mm)、肠壁积气、门静脉气体和肠蠕动减弱作为有诊断价值的参数。利用Hanley和McNeil非参数法估计ROC曲线下面积,用以比较Logistic回归法和其他单个超声参数诊断新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断价值。所有模型的预测价值均利用敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值等指标进行评价。在所有统计分析中,P<0.05的值被认为是有统计学意义的。使用MedCalcV.11.0.3.0(MedCalc软件,Mariakerke,比利时)进行连续变量、分类变量和ROC曲线的统计分析。结果在这些患儿中,有39例(45.3%)需要接受手术治疗。在全部患儿中,25例(29.1%)在腹部X线检查中表现出了肠壁积气,但其中有4例(4.7%)在腹部超声检查中未表现出肠壁积气。相反,61例(70.9%)腹部X线检查未表现出肠壁积气的患儿中,有8例(9.3%)在腹部超声检查中表现出了肠壁积气。手术组与非手术组比较:腹部超声显示腹腔游离气体(n=12/10),腹腔游离液体(n=11/8),肠壁增厚(超过2.5mm)(n=15/5),肠壁变薄(n=6/7),肠壁积气(n=17/10),门静脉积气(n=8/2),腹腔积液中光点回声(n=11/12),肠蠕动减弱(n=12/5)。腹部X线显示,腹腔游离气体(n=12/5),肠壁积气(n=18/7),门静脉积气(n=7/2),肠腔含气减少或无气(n=11/14),肠腔含气量正常(n=8/7),肠攀扩张延长(n=15/7),腹部超声的这些特征中,有显著意义的是:肠壁增厚(超过2.5 mm)(P=0.002),肠壁积气(P=0.026),门静脉积气(P=0.019),肠蠕动减少(P=0.020)。在腹部X线检查的这些特征中,具有显著意义的是:腹腔游离气体(P=0.020),肠壁积气(P=0.001),门静脉积气(P=0.039),肠攀扩张延长(P=0.013)。将在单自变量分析中表现出对预后有意义的影响因素进一步进行了一个多自变量Logistic回归分析。确定:1、肠壁增厚(超过2.5mm)(P=0.001,HR:1.849),2、肠壁积气(P=0.017,HR:1.265),3、门静脉积气(P=0.002,HR:1.824),4、肠蠕动减少(P=0.021,HR:1.544)是影响NEC预后的独立因素。腹部X线的独立预后因素是:1、腹腔游离气体(P=0.007,HR:1.472),门静脉积气(P=0.012,HR:1.649),肠攀扩张延长(P=0.025,HR:1.327)。将腹部X线和腹部超声的预测NEC预后的参数进行了AUROC测量。对比发现,在预测NEC预后方面,腹部X线Logistic模型的AUROC为0.745(95%CI 0.629-0.812)显著低于腹部超声的Logistic模型AUROC,0.875(95%CI 0.802-0.946)(p = 0.014)。结论腹部超声提供的征象中,肠壁增厚(超过2.5mm)、肠壁积气、门静脉积气、肠蠕动减少与NEC的不良预后密切相关,是影响NEC预后的独立影响因素,提示可能需要手术或者死亡。腹部X线提供的征象中,腹腔游离气体、门静脉积气、肠攀扩张延长与NEC的不良预后密切相关。是影响NEC预后的独立影响因素。两者进行多因素联合比较,超声征象对NEC预后的提示意义比X线更精确。腹部超声检查在NEC疾病管理,预后评估及手术指征方面有重要价值,在临床工作中应该注重参考超声检查提供的信息。