研究背景产褥期俗称“坐月子”,是指产妇全身各器官除乳腺外,从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时期,一般6周[1]。产褥期是妇女一生中非常特殊的阶段,如果母体营养不足,不仅弥补不了母体在妊娠和分娩时的大量消耗,不利于其自身健康恢复,而且影响乳汁质量,对婴儿的生长发育会造成不利影响。因此合理的膳食营养对促进妇女产后身体恢复以及婴儿生长发育具有重要意义[2]。中国传统的“坐月子”习俗对妇女有特殊的要求[3-7]:如：大量动物性食品集中在月子里消费,不吃蔬菜水果、豆类等被认为“凉性”的食物；并要求“坐月子”不洗头、洗澡、刷牙、碰凉水等,讲究静养和食补,而西方国家并无“坐月子”之说[8]。目前许多研究已表明,传统“坐月子”的一些不良习惯已经对妇女健康状况带来负面影响。我们前期的横断面调查结果显示[9],广州地区部分妇女仍奉行传统的“坐月子”的传统习俗,产褥期妇女存在不合理的饮食行为,如蛋类、肉禽类等动物性食品摄取过多,妇女产褥期从不摄入大豆及豆制品、坚果类、虾蟹类食物人数比例较高；从不摄取奶类、水果、蔬菜的分别占40.0%、30.4%、5.2%。另一方面,一些传统的“坐月子”休息活动行为也在产褥期妇女中有所体现,仍有一部分妇女从不出门,从不晒太阳,从不洗头,从不做产后操,还有一部分妇女卧床时间过长。因此根据前期横断面调查研究发现产褥期的饮食、活动行为存在的问题,有针对性的开展产褥期营养保健宣教干预活动,具有重要意义。本研究采用方便抽样与前瞻性队列研究相结合的方法,抽取广州越秀城区与白云郊区的孕晚期妇女进行产褥期饮食、行为宣教干预研究,一直追踪随访到产后42天,通过评价宣教干预效果来探索更高效的营养健康教育方法,以促进妇女产褥期健康,提高妇女生活质量。研究对象抽取在广州市越秀城区和白云郊区在妇幼保健机构建有孕期保健卡的身体健康的孕晚期妇女(孕晚期,年龄18-35岁)533例作为研究对象,将对象随机分为营养保健宣教干预组和对照组,完成整个追踪调查的共有483人,最后确定资料完整且符合要求的共467人,其中干预组共225人(城区干预组116名,郊区干预组109名)和对照组242人(其中城区对照组124名,郊区对照组118名)研究方法1.宣教方法：采用个别指导、发放宣教材料等方法在孕晚期、住院分娩期以及产后2周对干预组对象采取多种形式营养保健宣教,对照组不采取干预措施,但仍同干预组一样接受常规保健服务。宣教内容包括平衡膳食概念、产褥期的合理膳食、摄取蔬菜水果的重要性、如何做产后保健操、产褥期应注意的卫生问题等。两组对象均进行由孕晚期到产后42天的追踪随访。采用宣教前后问卷测试、干预组和对照组产褥期饮食、行为、营养健康状况比较的方法来评价宣教效果。2.调查方法：使用问卷调查方法调查基本情况、产褥期饮食状况、膳食摄入状况、产褥期休息及生活卫生行为状况、产褥期营养保健知识知晓状况、产褥期健康与疾病状况等。3.膳食调查方法：采用24h膳食回顾法(孕晚期连续回顾2天膳食)和膳食记录法(记录分娩后头3天膳食以及分娩2周后连续3天膳食)进行膳食调查。由调查员现场询问并准确记录妇女的食物摄入种类、数量以及烹调方法。4.数据整理与分析：调查所得到的资料采用EpiData3.1建立数据库,用臻鼎膳食软件进行膳食成分分析,用SPSS13.0统计软件进行数据整理分析。所使用的统计方法主要包括描述性分析、卡方检验(n≥40且所有T≥5)、校正卡方检验(n≥40但有1≤T<5)、Fisher确切概率法(n<40,或T<1)、协方差分析、t检验(方差齐)以及校正t检验(方差不齐)、多元线性逐步回归分析、二分类Logistic回归分析。研究结果1.宣教以前,调查对象营养保健知识的知晓率较低。宣教后,干预组对象的营养保健知识知晓率高于对照组对象,差异具有显著性(P均<0.05)。干预组对象宣教前后比较差异也有统计学意义(P均<0.05),城区干预组对象知晓“补钙的最佳食品”从宣教前的57.8%上升到68.1%,知晓“鸡肉比鸡汤更有营养”从33.6%上升到55.2%,知晓“含维生素C丰富的食物”从71.6%上升到91.9%,知晓“初乳应喂给孩子吃”从70.7%上升到97.4%；郊区对象的宣教效果更明显,郊区干预组对象知晓“补钙的最佳食品”从宣教前的24.8%上升到72.5%,知晓“鸡肉比鸡汤更有营养”从24.1%上升到73.4%,知晓“产妇可以吃蔬菜”由40.4%上升到87.2%,知晓“产妇可以吃水果”由36.1%上升到85.3%,认为“产妇可以洗头”从宣教前42.2%上升到89.0%。以宣教前得分作为协变量对宣教后得分做协方差分析以消除宣教前组间不均衡的影响,结果显示,经过宣教后,不论城区还是郊区,干预组对象得分均高于对照组对象,差异有统计学意义(P均<0.001)。2.在饮食方面,在孕晚期,不论城区还是郊区,干预组和对照组对象比较,孕晚期各类食物平均每天摄取量无显著性差异。在住院分娩后头3天,各类食物摄入较低,干预组与对照组比较,城区干预组对象奶类、蔬菜类、水果类摄入高于对照组,且蔬菜类摄入组间比较有显著性差异(P均<0.05)。郊区对照组对象肉禽水产类每日平均摄取量高达396.39g,超过乳母膳食宝塔推荐摄入量一300g/天,与干预组比较有显著性差异(P<0.05)。调查对象大部分能量及营养素摄入不足,城区对象钙、维生素C、核黄素、视黄醇当量摄入缺乏(占RNI或AI的50%以下)；郊区对象钙的摄入缺乏更严重(仅占AI的25.09%)。城区干预组与对照组比较,干预组对象维生素C、钙摄入高于对照组,有统计学差异(P均<0.05)。用分娩2周后的膳食调查结果反映整个产褥期的饮食情况。产褥期各类食物摄入量与孕晚期比较,蛋类、肉禽水产类摄入增加,郊区蛋类平均每天摄入量为195.63±137.75g,为孕晚期的5倍,奶类、蔬菜水果摄入减少,郊区水果摄入仅为孕晚期的1/6,但不论是孕期还是产褥期,豆类摄入始终较低。姜醋平均每天摄取量为51.84±106.97g,不论城区还是郊区,干预组对象的姜醋摄入量均高于对照组对象,有统计学差异(P均<0.05)。此外,干预组对象谷类和肉禽水产类摄入量在膳食宝塔推荐量范围的人数比例高于对照组对象,超过推荐量范围的人数比例低于对照组,所以干预组对象膳食结构更为合理。调查对象产褥期钙摄入缺乏,城区为589.56±249.33mg(占AI的49.13%),郊区为381.02±212.74mg(占AI的31.75%)。干预组对象能量和蛋白质摄入占RNI90%～110%范围的人数比例高于对照组,可认为干预组对象能量和蛋白质摄入更为合理,可见宣教干预取得了一定的成效。虽然增加蔬菜水果和奶类摄入是宣教干预的重要内容之一,但城郊干预组与对照组比较,蔬菜、水果、奶类的摄取都无显著性差异,钙、维生素C等营养素摄入也无显著性差异,可见未达到预计的干预效果。3.郊区干预组对象产褥期做产后体操(χ2=5.679、P<0.05)、室外活动(χ2=4.923,P<0.05)的发生率高于对照组,且有显著性差异,说明宣教干预在产褥期卫生和活动行为的改变上起到了一定的作用。4.调查对象产褥期睡眠时间最短的仅为4h,平均每日睡眠时间为8.64±1.60h,有51.3%的妇女平均每日睡眠不足8小时。调查对象卧床时间较长,卧床时间最长的达24h,平均卧床时间为11.58±2.90h/天,有4.0%的妇女卧床时间超过18h。郊区干预组的睡眠时间(t=1.998,P<0.05)与卧床时间均低于对照组(t=2.215,P<0.05),有统计学差异。5.产褥期病症主要有血性恶露持续时间延长、贫血、乳腺疾病、腰腿痛、便秘(发生率分别为81.6%、43.2%、26.3%、24.2%、16.7%)。城区干预组对象恶露持续时间(t,=3.799,P<0.001)与血性恶露持续时间(t=2.719,P<0.01)均短于对照组,有显著性差异。血性恶露持续时间延长影响因素进行二分类Logistic回归分析显示,多吃肉禽水产类和奶类食品是减少产褥期血性恶露持续时间延长发生的正面保护因素,不常做产后体操是增加血性恶露持续时间延长发生的危险因素。6.城郊妇女分娩后体重较孕前有非常明显的增加,超重率由原来的7.9%增加到16.6%。产褥期减重低于孕期增重,其中城区减重为5.60±7.50kg,郊区为2.49±3.99kg,城区减重高于郊区(t=5.407,P<0.001),有统计学差异。干预组与对照组间比较无显著性差异(P均>0.05)。产褥期减重影响因素的多元线性回归分析显示城区、卧床时间短、饮食规律、膳食纤维摄入多可以促进产褥期减重。结论1.在营养保健知识方面,广州城郊调查对象对营养保健知识有一定的了解,但仍不全面。宣教后,干预组对象的营养保健知识知晓率高于宣教前,与对照组比较,有统计学差异(P均<0.05)。继续加强营养保健知识的宣教,有利于引导正确的信念和健康的行为。2.在饮食方面,在住院分娩头三天,干预组对象奶类、蔬菜类、水果类摄入高于对照组,且蔬菜类摄入组间比较有显著性差异,郊区对照组对象肉禽水产类每日平均摄取量超过乳母膳食宝塔推荐摄入量,与干预组比较有显著性差异。而且,产褥期谷类和肉禽水产类食物摄入与乳母膳食宝塔比较,干预组对象在宝塔推荐量范围的人数比例高于对照组对象,对照组超过推荐量范围的人数比例高于干预组。干预组能量和蛋白质的摄入在RNI90%～110%人数比例高于对照组,可见干预组对象的膳食结构更为合理,可见宣教取得了一定的效果。调查对象饮食结构仍存在不合理现象,肉禽水产类食物摄入仍然过多以至蛋白质摄入偏高。而且我们宣教多摄入蔬菜、奶类也未达到预计的干预效果。3.在休息和卫生活动行为方面,大部分产褥期妇女不能保证充足的睡眠时间,做产后体操人数比例较低,所以产后保健操以及保证充足的睡眠时间是以后宣教的重点。另外妇女产褥期仍然存在较多健康问题,贫血、血性恶露持续时间延长、乳腺疾病、腰腿痛等发生率较高,下一步应加强产后访视制度,指导妇女对自身的健康进行监测与评价,有利于妇女健康地度过产褥期。4.虽然我们的宣教干预取得了一定的成绩,但仍存在不足的地方。在下一步工作中,需要更好地改进宣教的方法,扩大宣教范围,以更好地指导妇女健康地度过产褥期。