第一部分:射血分数不同的心力衰竭患者合并和不合并房颤时CHA₂DS₂-VASC评分对其全因死亡的预测作用研究背景:心力衰竭是各种心血管疾病的终末期环节,随着其发病率和患病率不断增加,再住院率和死亡率都居高不下,心衰已成为一个重要的公共卫生问题。CHA₂DS₂-VASC评分是一个被指南推荐为非瓣膜性房颤患者卒中风险预测的简单而有用的评分系统。目前一些研究表明,CHA₂DS₂-VASC评分和心衰患者长期死亡率的风险之间有一定的相关性[6-9]。然而,目前的数据都是研究对象大多为射血分数降低的心衰患者（HFrEF）而关于CHA₂DS₂-VASC评分和左室射血分数中等（HFmrEF）和射血分数保留（HFpEF）的心力衰竭患者预后的研究很少,即目前还不清楚是否CHA₂DS₂-VASC评分对射血分数中等和射血分数保留的心力衰竭患者死亡风险分层划分和对其预后的评估价值。研究目的:探索CHA₂DS₂-VASC评分对射血分数降低、射血分数中等和射血分数保留的心力衰竭患者的全因死亡的预测作用,并评估合并和不合并房颤时对CHA₂DS₂-VASC评分在评估左室射血分数不同的心力衰竭患者预后作用的影响。研究方法:本研究纳入了从2013年1月到2017年7月期间在阜外医院心衰病房住院的1105例心衰患者,收集整理其病历资料数据。然后评估了 CHA₂DS₂-VASCs与全因死亡率之间的相关性。根据他们的CHA₂DS₂-VASC评分,心衰住院,高血压,65-74岁,糖尿病,血管疾病,和女性患者分别给予1分,既往有中风病史或年龄在75岁或以上的患者给予2分。无论患者存在房颤与否都被进行CHA₂DS₂-VASC评分。基于CHA₂DS₂-VASC评分结果,患者被分为3组:0至2分组（低分组）,3至5分组（中间分数组）,和6至9组（高分组）。基于2016 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南[10],HFrEF,HFmrEF和HFpEF分别定义为超声心动图结果中左室射血分数<40%,40%-50%和≥50%的心衰患者。随访时间从出院当天开始计算,将全因死因作为观察终点,通过查阅医院的电子病历记录、随访电话访谈及病人定期门诊随访复查的情况确定。在医院实验室中对血红蛋白、尿酸、尿素氮（BUN）、肌酐、胆固醇和甘油三酯等实验室参数进行检测。在采集静脉血后20分钟内,脑钠肽（BNP）、氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）的浓度通过荧光免疫检测的分流仪测定。本研究数据采用SPSS 20软件（SPSS）进行统计分析。在不同射血分数以及是否合并房颤组中,应用Kaplan-Meier方法估计比较不同组别的生存率。在这项研究中,Cox的回归用来确定分别在HFrEF、HFmrEF、HFpEF组死亡风险比。受试者特征曲线（ROC）和曲线下面积（AUC）计算确定CHA₂DS₂-VASC评分全因死亡率的预后能力。研究结果:HFmrEF和HFpEF组中有更多的患者中位数和较高的CHA₂DS₂-VASC评分,HFrEF、HFmmrEF和HFpEF患者的CHA₂DS₂-VASCs的中位数（IQR四分位范围）分别为3（2-4）、4（2-5）和 3（2-5）。与 HFrEF（32.6%）或 HFmrEF（37.7%）相比,HFpEF 亚组有更多的房颤患者（56.9%）。在所有3-EF组中房颤患者较无房颤者均有较高的CHA₂DS₂-VASC评分。无论是整体心衰患者、HFpEF、HFmrEF还是在HFrEF亚组中,CHA₂DS₂-VASC评分大于3都是全因死亡的独立危险因素。当HFpEF、HFmrEF和HFrEF患者病人进一步被分为房颤和无房颤时,无论是射血分数降低还是射血分数保留患者中,无房颤组在CHA₂DS₂-VASC评分大于3组全因死亡率都高于评分小于等于3组患者相比,P值分别为0.0014、0.0652、0.0014。然而,在射血分数中等的心衰患者中,房颤患者中CHA₂DS₂-VASC评分大于3组和评分小于等于3组患者全因死亡率差异无统计学意义,P 值分别为 0.2774、0.0971、0.1810。CHA₂DS₂-VASCs 对 HFrEF组的远期全因死亡率有轻微的预后价值,在HFmrEF和HFrEF亚组的预后价值中等。在考虑心房颤动的情况下,当射血分数减少或保留时,CHA₂DS₂-VASC评分在预测窦性节律患者的全因死亡率方面表现优于房颤患者。相反,在HFmrEF组中,CHA₂DS₂-VASC评分对房颤患者全因死亡率的预测优于无房颤的患者。研究结论:CHA₂DS₂-VASC评分的分布在3个射血分数亚组中有差异,其中射血分数中等和射血分数保留的心力衰竭组的CHA₂DS₂-VASC评分得分较高。CHA₂DS₂-VASC评分大于3分与射血分数降低,射血分数中等和射血分数保留组的全因死亡率显著相关,尤其是在射血分数中等的心力衰竭亚组中。CHA₂DS₂-VASC评分对仅对射血分数下降心力衰竭组的全因死亡有轻微的预测价值,对射血分数中等和射血分数保留的心力衰竭组全因死亡的预后价值中等;此外,房颤可能是影响左室射血分数不同范围的患者的CHA₂DS₂-VASC评分预后价值的一个重要因素。第二部分:射血分数不同的心力衰竭患者中房颤与NT-proBNP、BNP 的关系研究背景:房颤是临床上最常见的心律失常,并且与患者死亡、卒中等不良预后相关[1]。心力衰竭（心衰）患者中20-40%合并房颤。脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）是已广泛应用于临床的心力衰竭的诊断和预后标志物。当不同射血分数的心衰患者合并房颤和不合并房颤时,BNP、NT-proBNP水平的变化程度,以及其他因素对二者水平的影响需要进一步的探索研究。研究目的:此研究观察在射血分数降低和保留的心力衰竭患者中房颤和BNP、NT-proBNP水平的关系及影响因素。研究方法:本研究纳入2015年1月至2016年9月间在阜外医院心力衰竭监护病房住院的529例心力衰竭患者,收集其基本信息和病历资料,并用检测BNP及NT-proBNP血清浓度。基于2014年中国心力衰竭的诊疗指南,将心衰患者分为射血分数<45%组和射血分数≥45%组。根据患者既往病史,心电图及动态心电图的检查结果确定患者是否合并房颤,根据房颤持续时间是否小于7天分别定义为阵发性房颤或持续性房颤。研究结果:无论是在射血分数降低和保留的心衰患者中,房颤患者的NT-proBNP水平都大于窦律患者（1993～10896 比 932～6345 pg/ml,P=0.014,和 1154～4945 比 521～5491pg/ml,P=0.032）,而BNP水平在房颤患者和窦律患者中差别无统计学意义（分别为 245～1005/182～1165 pg/ml,P=0.778,和 209～643 比 97～643 pg/ml,P=0.313）。BNP和NT-proBNP水平在短暂阵发性房颤和持续性房颤患者两组中差别都无统计学意义（P均>0.05）。在房颤患者中,无论和NT-proBNP还是BNP的相关影响因素明显少于窦律患者。射血分数降低组中,与BNP水平显著相关的因素有BMI、NYHA心功能分级、左室舒张末内径;与NT-proBNP水平显著相关的因素有年龄、BMI、NYHA心功能分级、左室舒张末内径血肌酐、血尿素氮。射血分数保留组中,与BNP水平显著相关的因素有ACEI的使用、血肌酐;与NT-proBNP水平显著相关的因素有NYHA心功能分级、ACEI的使用、抗凝药物的使用、估测肺动脉压。结论:无论在射血分数<45%和射血分数≥45%组,房颤可能会使NT-proBNP水平升高,而房颤的类型对其浓度无明显影响。而房颤及其类型均对BNP浓度影响不大。合并房颤的心衰患者相比窦律患者无论和LnNT-proBNP还是LnBNP的影响因素明显减少。第三部分:BNP、NT-proBNP、CHA₂DS₂-VASC评分对预测心力衰竭患者全因死亡风险的比较研究背景:对心力衰竭患者预后的评估可以帮助患者、患者家庭和临床医生根据患者的需要和病情的严重程度,对心衰治疗的时机、方式和强度做出重要的判断,有助于医师对心衰患者的器械治疗、疾病监测、心脏移植或临终关怀等做出明智的决定。氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）及B型利钠肽（BNP）是目前已广泛用于评估心力衰竭患者预后的生物标志物。目前,关于BNP、NT-proBNP和心衰患者预后的关系的研究对象都局限于在射血分数降低和保留的心衰患者中,对指南新分出射血分数中等的心力衰竭患者尚缺乏这方面研究数据。第一部分研究结果表明CHA₂DS₂-VASC评分在射血分数降低、中等和保留的心力衰竭患者中有一定的预测价值。第二部分表明,房颤对心衰患者的利钠肽浓度有所影响,而CHA₂DS₂-VASC评分最初是被用来预测房颤患者卒中的风险模型,在评估心力衰竭患者的预后时,考虑房颤的影响是十分合理和必要的。研究目的:此项研究观察了 BNP、NT-proBNP、CHA₂DS₂-VASC评分在评估合并、不合并房颤心衰患者,及在射血分数降低、中等和保留的心力衰竭患者全因死亡风险的预测作用并比较。研究方法:本研究纳入从2013年1月到2017年7月在阜外医院心衰病房住院的心衰患者,收集其病历资料,并用检测NT-proBNP及BNP血清浓度。根据其病史、心电图、24小时动态心电图报告结果判断患者存在房颤与否。基于2016 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南,我们定义了射血分数降低、中等和保留的心力衰竭患者分别定义为超声心动图中左室射血分数<40%,40%-50%和≥50%的心衰患者,并将全体心衰患者分为射血分数降低组、射血分数中等组和射血分数保留组。根据他们的CHA₂DS₂-VASC评分,心衰住院,高血压,65岁74年,糖尿病,血管疾病,和女性患者分别给予1分,既往有中风病史或年龄在75岁或以上的患者给予2分。随访时间从出院当天开始计算,全因死因作为观察终点通过查阅医院的电子病历记录、随访电话访谈及病人定期门诊随访复查的情况确定。研究结果:合并房颤的心力衰竭患者CHA2DS2-VASc评分和无房颤患者相比,评分>3分患者所占比例较高,评分在4-6分和评分>9分的患者分别46.9%和37.4%。合并房颤的心衰患者全因死亡率高于无房颤的心衰患者（HR=1.0626,P=0.034）。房颤组和无房颤组患者的BNP水平无明显差异,而合并房颤患者比无房颤患者NT-pro BNP浓度高,分别为 2660（1144-6416）pg/ml 和 2313（772-5780）pg/ml,P=0.027。整体心力衰竭患者中,NT-pro BNP和CHA₂DS₂-VASC评分对心力衰竭患者全因死亡事件均有预测作用。BNP、NT-proBNP和CHA₂DS₂-VASC评分三者的AUC分别为0.536（95%CI:0.502-0.569,P=0.105）、0.683（95%CI:0.651-0.713,P<0.001）和 0.5860（95%CI:0.553-0.619,P<0.001）。NT-pro BNP 的预测价值最高,CHA₂DS₂-VASC评分次之,BNP最差。对不合并房颤的心力衰竭患者的全因死亡率预测作用,NT-proBNP的预测价值最高,CHA₂DS₂-VASC评分次之,BNP最差。对合并房颤的心力衰竭患者,只有NT-pro BNP具有预测价值。NT-pro BNP和CHA₂DS₂-VASC评分对各射血分数亚组心力衰竭患者全因死亡事件均有预测作用,BNP仅对射血分数保留的心衰患者有预测价值。结论:按有无房颤划分组,NT-pro BNP对有无房颤心力衰竭患者全因死亡事件均有预测作用。CHA₂DS₂-VASC评分仅对无房颤心力衰竭患者全因死亡事件有预测作用,NT-pro BNP的预测价值最高,CHA₂DS₂-VASC评分次之。按射血分数范围不同划分,NT-pro BNP、CHA₂DS₂-VASC评分对射血分数降低、射血分数中等和射血分数保留心力衰竭患者全因死亡事件均有预测作用,NT-pro BNP的预测价值高于CHA₂DS₂-VASC评分,BNP仅对射血分数保留的心衰患者有预测价值。