第一部分 出口梗阻型便秘各亚型与其临床诊断学特征的相关性研究背景慢性便秘是一种常见的全球性疾病,严重影响生活质量,根据病因慢性便秘分为原发性便秘和继发性便秘。由药物及器质性疾病引起的便秘为继发性便秘,排除继发性因素引起的便秘,即为功能性便秘。研究发现,患者的临床诊断学特征与不同类型的便秘的最终诊断有一定的关联,但是已有的结果存在矛盾,同时对于各种类型的出口梗阻型便秘对应的患者一般资料特征和临床表现,尚没有研究明确。目的由于出口梗阻型便秘为良性疾病,且合并多种功能性异常因素,进行临床研究过程中,侵入性及有创性检查常难以实施。本研究试图通过研究出口梗阻型便秘患者的一般临床资料(性别、年龄、BMI、分娩次数等)、便秘症状资料(每周排便次数、是否有排便不尽感、是否需要手法协助排便等)以及辅助检查结果(排便造影、结肠传输实验、肛管直肠测压)与出口梗阻型便秘的具体亚型之间的相关性关系,来探讨是否可以根据患者的一般临床资料以及相应的便秘症状、辅助检查结果,更加准确的诊断出口梗阻型便秘及其亚型的可能性。方法选取出口梗阻型便秘的四种类型患者作为研究对象,分别为:直肠前突,会阴下降综合征,盆底肌痉挛综合征和直肠粘膜脱垂。首先制定纳入和排除标准,收集入组病例。而后通过收集并分析患者一般资料,统计患者各种临床症状的发生率,并进行肛门直肠测压、结肠传输试验和排粪造影等辅助检查明确诊断。采用二元Logistic分析的方法,研究上述临床资料与出口梗阻型便秘的亚型直肠前突、会阴下降综合征、盆底肌痉挛综合征和直肠粘膜脱垂的相关性。结果1.出口梗阻型便秘整体罹患与下列因素密切相关:高龄(0R=1.983,95%CI 1.964-2.982,P<0.05),女性(0R=1.415,95%CI 1.018-2.817,P<0.05),分娩次数(OR=1.266,95%CI 1.229-1.939,P<0.05),BMI>30kg/m2(OR= 1.133,95%CI 1.060-3.559,P<0.05),大于 25%的排便有肛门梗阻感(OR=2.157,95%CI 1.417-4.826,P<0.05),大于 25%的排便有排便不尽感(OR=1.608,95%CI 1.365-1.764,P<0.05),高 72h 直乙交接标志物残余数目(OR=2.008,95%CI 1.860-2.182,P<0.05),高 72h后平均 TI 指数(OR=3.213,95%CI 3.033-3.522,P<0.05)。对出口梗阻型患者整体,大于25%的排便有排便不尽感(OR=3.569,95%CI 1.350-9.434,P<0.05)、高 72h 直乙残余标志物数(OR=1.247,95%CI 1.021-1.522,P<0.05)与最终选择生物反馈治疗相关;BMI>30kg/m2(OR=3.800,95%CI 1.147-12.590,P<0.05)、大于 25%的无法排出导泻剂(OR=1.416,95%CI 1.186-1.927,P<O.05)、低排便次数(OR=0.069,95%CI 0.018-0.204,P<0.05)、高 72h 直乙残余标志物数(OR=1.827,95%CI 1.698-1.979,P<0.05)、高 72h后平均TI指数(OR=1.040,95%CI 1.010-1.071,P<0.05)的患者最终倾向于选择手术治疗。2.直肠前突罹患与下列因素密切相关:高龄(OR=1.991,95%CI 1.967-2.989,P<0.05),高 BMI(OR=1.914,95%CI 1.771-1.984,P<0.05),有忍便史(OR=1.404,95%CI 1.185-2.883,P<0.05),高分娩次数(OR=1.876,95%CI 1.222-1.905,P<0.05),BMI>30kg/m2(OR=1.912,95%CI 1.226-2.977,P<0.05),大于25%的排便中需要手法协助排便(OR=1.581,95%CI 1.176-2.382,P<0.05),大于 25%的排便有排便姿势改变(OR=3.003,95%CI 2.782-8.527,P<0.05),高肛直角力排相(OR=1.292,95%CI 1.074-1.990,P<0.05),高肛管静息压(OR=1.021,95%CI 1.003-1.039,P<0.05),高最大收缩压(OR=1.022,95%CI 1.002-1.043,P<0.05),高 72h 直乙标志物残余数目(OR=1.913,95%CI 1.121-2.377,P<0.05),高 72h 后平均 TI 指数(OR=1.727,95%CI 1.002-2.439,P<0.05)。高分娩次数(OR=2.133,95%CI 1.197-6.764,P<O.05)大于 25%的排便中需要手法协助排便(OR=6.006,95%CI 0.821-8.949,P<O.05),大于 25%的排便有排便姿势改变(OR=2.980,95%CI 0.535-7.622,P<0.05)、高直肠前突深度(OR=3.620,95%CI 1.829-4.350,P<0.05)与患者最终选择手术治疗相关。3.直肠粘膜脱垂罹患与下列因素密切相关:高龄(OR=1.983,95%CI 1.964-1.992,P<0.05),高分娩次数(OR=2.006,95%CI 1.289-3.439,P<0.05),大于 25%的排便有肛门梗阻感(OR=1.953,95%CI 1.658-2.884,P<0.05),大于 25%的排便有排便不尽感(OR=1.524,95%CI 1.235-2.910,P<0.05),大于25%的排便有排便姿势改变(OR=1.529,95%CI 1.316-1.885,P<0.05),低肛管静息压(OR=0.942,95%CI 0.928-0.969,P<0.05),低最大收缩压(OR=0.992,95%CI 0.978-0.996,P<0.05),高初始感受阈值(OR=2.000,95%CI 1.953-2.049,P<0.05)。高龄(OR=1.060,95%CI 1.006-1.118,P<0.05),高 BMI 指数(OR=7.827,95%CI 1.530-40.041,P<0.05),BMI 大于 30kg/m2(OR=1.003,95%CI 1.000-1.095,P<0.05),低肛管静息压(OR=0.241,95%CI 0.099-0.401,P<0.05)与患者最终选择生物反馈治疗相关;高龄(OR=1.962,95%CI 1.929-2.997,P<O.05),有忍便史(OR=1.182,95%CI 1.040-1.837,P<0.05),高分娩次数(OR=6.314,95%CI 1.308-30.468,P<0.05),大于 25%排便有排便不尽感(OR=1.197,95%CI 1.025-1.545,P<0.05),大于2.5%排便有无法排出导泻剂(OR=1.197,95%CI 1.056-1.698,P<0.05)、低肛管静息压(OR=0.921,95%CI 0.854-0.993,P<0.05),低最大收缩压(OR=0.830,95%CI 0.717-0.960,P<0.05),高初始感受阈值(OR=1.959,95%CI 1.924-1.996,P<0.05),高 72h 后平均 TI指数(OR=1.000,95%CI 1.000-1.012,P<0.05)与患者最终选择手术治疗相关。4.会阴下降综合征罹患与下列因素密切相关:高龄(OR=3.627,95%CI 1.391-7.571,P<0.05),女性(OR=2.348,95%CI 2.257-2.895,P<0.05),忍便史(OR=1.944,95%CI 1.908-1.962,P<0.05),高分娩次数(OR=2.294,95%CI 1.690-2.426,P<0.05),BMI>30kg/m2(OR=1.732,95%CI 1.083-2.489,P<0.05),低肛管静息压(OR=0.901,95%CI 0.857-0.948,P<0.05),低最大收缩压(OR=0.930,95%CI 0.905-0.956,P<0.05),低初始感受阈值(OR=0.801,95%CI 0.732-0.876,P<0.05),低最大感受阈值(OR=0.925,95%CI 0.868-0.984,P<0.05),高 72h 直乙标志物残余数目(OR=1.985,95%CI 1.734-2.320,P<0.05),高 72h 后平均 TI 指数(OR=I.972,95%CI 1.003-2.628,P<0.05)。高龄(OR=1.227,95%CI 1.186-1.770,P<0.05),低分娩次数(OR=0.644,95%CI 0.623-0.698,P<0.05)与患者最终选择生物反馈治疗相关;女性(OR=3.764,95%CI 1.096-6.059,P<0.05),高分娩次数(OR=3.124,95%CI 3.097-3.208,P<0.05),大于 25%的排便有排便不尽感(OR=2.609,95%CI 2.435-2.614,P<0.05),高肛上距(OR=1.628,95%CI 1.602-1.656,P<0.05)与患者最终选择手术治疗相关。5.盆底肌痉挛综合征罹患与下列因素密切相关:高BMI(OR=1.586,95%CI 1.056-2.380,P<0.05),BMI>30kg/m2(OR=2.415,95%CI 2.353-2.723,P<0.05),大于 25%的排便有排便疼痛感(OR=1.110,95%CI 1.014-1.343,P<0.05),高肛管静息压(OR=1.978,95%CI 1.049-2.126,P<O.05),高最大收缩压(OR=1.980,95%CI 1.946-2.014,P<0.05),高最大感受阈值(OR=2.044,95%CI 1.983-2.108,P<0.05),高72h 后平均 TI 指数(OR=1.785,95%CI 1.079-2.402,P<0.05)。结论1.患者人口学特征资料、便秘症状资料、部分非经典的辅助检查结果对出口梗阻型便秘及其亚型诊断有一定的预测作用;2.患者人口学特征资料、便秘症状资料、辅助检查结果对出口梗阻型便秘及其亚型最终治疗方式的选择有一定的预测作用。3.出口梗阻型便秘整体罹患与下列因素密切相关:高龄,女性,高分娩次数,BMI>30kg/m2,大于25%的排便有肛门梗阻感,大于25%的排便有排便不尽感,高72h直乙交接标志物残余数目,高72h后平均TI指数。对出口梗阻型患者整体,大于25%的排便有排便不尽感、高72h直乙残余标志物数的患者最终倾向于选择生物反馈治疗;BMI分组大于30kg/m2、大于25%的无法排出导泻剂、低排便次数、高72h直乙残余标志物数、高72h后平均TI指数的患者最终倾向于选择手术治疗。4.直肠前突罹患与下列因素密切相关:高龄,高BMI,有忍便史,高分娩次数,BMI>30 kg/m2,大于25%的排便中需要手法协助排便,大于25%的排便有排便姿势改变,高肛直角力排相,高肛管静息压,高最大收缩压,高72h直乙交接标志物残余数目,高72h后平均TI指数。高分娩次数,大于25%的排便中需要手法协助排便,大于25%的排便有排便姿势改变、高直肠前突深度的患者最终倾向于选择手术治疗。5.直肠粘膜脱垂罹患与下列因素密切相关:高龄,高分娩次数,大于25%的排便有肛门梗阻感,大于25%的排便有排便不尽感,大于25%的排便有排便姿势改变,低肛管静息压,低最大收缩压,高初始感受阈值。高龄,高BMI指数,BMI大于30kg/m2,低肛管静息压的患者最终倾向于选择生物反馈治疗;高龄,有忍便史,高分娩次数,大于25%排便有排便不尽感,大于25%排便有无法排出导泻剂、低肛管静息压,低最大收缩压,高初始感受阈值,高72h后平均TI指数的患者最终倾向于选择手术治疗。6.会阴下降综合征罹患与下列因素密切相关:高龄,女性,有长期忍便史,高分娩次数,BMI>30 kg/m2,低肛管静息压,低最大收缩压,低初始感受阈值,低最大感受阈值,高72h直乙交接标志物残余数目,高72h后平均TI指数。高龄,低分娩次数的患者最终倾向于选择生物反馈治疗;女性,高分娩次数,大于25%的排便有排便不尽感,高肛上距的患者最终倾向于选择手术治疗。7.盆底肌痉挛综合征罹患与下列因素密切相关:高BM1,BMI>30 kg/m2,大于25%的排便有排便疼痛感,高肛管静息压,高最大收缩压,高最大感受阈值,高72h后平均TI指数。第二部分 临床研究者发起的Khubchandani术联合直肠后壁线性切割闭合术治疗直肠前突的前瞻性研究背景出口梗阻型便秘中,直肠前突的发病率较高,几乎全部为女性患者。目前已有多种治疗直肠前突的手术方式,但从治疗效果方面分析,还没有一种术式成为治疗方案的金标准。STARR术式是目前最为常用的手术方式,但是这种术式对于直肠前壁薄弱区的修补仍然不充分,实际治疗效果也是差强人意。因此,探索改进治疗直肠前突治疗的新手术方式有着积极的意义。目的研究Khubchandani术式修补直肠前壁联合吻合器直肠粘膜环切术修补直肠后壁的新手术方法治疗直肠前突的治疗效果。方法选取93名直肠前突患者并随机分为两组。其中,A组病人共计42例,施行Khubchandani术式修补直肠前壁联合吻合器直肠粘膜环切术修补直肠后壁的新手术方法治疗;B组病人共计51例,施行STARR手术治疗。在术前、术后第1个月、术后第三个月、术后第6个月以及术后一年五个时间点统计:手术并发症(如术后出血、肛裂、直肠狭窄、失禁、持续性疼痛等)、直肠前突的深度和ODS评分变化情况。从而评估两种手术方式治疗直肠前突的效果。结果1.一般情况:入组患者年龄,患病时间、手术时间、术中出血量、住院时间进行组间比较,均无统计学差异(P>0.05)。其中A组有23例(23/34,67.6%)同时患有直肠粘膜脱垂;B组则有24例(24/37,64.9%)合并直肠粘膜脱垂。2、ODS评分两组进行比较,其各自的术后第1个月、术后第3个月、术后第6个月以及术后一年的ODS评分同术前相比,均有统计学差异(P<0.05)。A组和B组进行组间比较,术后第1个月、术后第3个月、术后第6个月ODS评分无统计学差异,而两组术后第12个月ODS评分比较则有显著性差异(P<0.05).3.直肠前突深度变化情况:两组进行比较,其各自的术后第1个月、术后第3个月、术后第6个月以及术后一年的直肠前突深度同术前相比,均有统计学差异(P<0.05)。A组和B组进行组间比较,术后第1个月、术后第3个月、术后第6个月直肠前突深度无统计学差异,而两组术后第12个月直肠前突深度比较则有显著性差异(P<0.05)。4.术后合并症(1)、A组术后合并症情况A组术后第1周出现阴道不适5例(5/34,14.7%)。术后尿潴留3例(3/34,8.8%)。术后出血1例(1/34,2.9%),该例出血患者在肛门塞拔除后失血量小于5mL,出血自然停止。术后第1周发生的其他并发症有恶心(7/34,20.6%),肛裂(7/34,20.6%),排便不尽感(2/34,5.9%),排便急迫感(2/34,5.9%),持续性疼痛(13/34,38.2%)。1例患者术后长期感到排便急迫感,术后第6个月缓解后缓解,3例患者术后第6个月开始出现排便急迫感,至术后1年复查时仍未缓解。(2)、B组术后合并症情况B组术后9例患者出现恶心(9/37,24.3%),无术后出血。B组患者中术后第1周最常见的并发症是持续性疼痛(12/37,32.4%),2例患者(2/37,5.4%)术后1年复查时仍持续发生肛门疼痛。术后1周出现尿潴留(1/37,2.7%),肛裂(5/37,13.5%),排便不尽感(2/37,5.4%),排便急迫感(2/37,5.4%)。无缝线裂开、术后直肠瘢痕狭窄、直肠阴道瘘或肛周脓毒症发生。术后12个月随访时无死亡病例报告。1例患者术后第3个月出现排便不尽感,另一名患者于术后第3个月出现排便急迫感,两名患者的症状在术后第6个月均缓解。2例患者自术后第6个月以来出现排便不尽感和排便急迫感,术后第12个月时病情进一步恶化。随访显示,他们的ODS分数超过10分。1例患者直肠膨出深度大于2.0cm。因此,这两名患者被认定为复发。5.手术效果评价随访12个月后,A组有30例(30/34,88.2%)患者手术效果被评价为良好,4例(4/34,11.8%)患者手术效果一般,B组中30例(30/37,81.1%)患者手术效果良好,5例(5/37,13.5%)患者手术效果一般,2例(2/37,5.4%)患者复发。结论1.行KSPRWR手术后,患者未出现盆腔感染、直肠阴道瘘等严重并发症或复发,表明KSPRWR术式是一种安全有效地治疗直肠前突的手术方式,其治疗效果短期内不弱于STARR术式;2.KSPRWR术式患者术后一年ODS评分与直肠前突深度均低于STARR术式,说明KSPRWR术式远期效果可能优于STARR术式;3.STARR术式针对较深的直肠前突的治疗效果可能不如KSPRWR术式。第三部分 临床研究者发起的生物反馈治疗与盆底抬高联合直肠悬吊手术序贯治疗一般保守治疗不敏感的会阴下降综合征的前瞻性研究背景会阴下降综合征是指由于盆底肌群失调,盆底肌肉异常松弛导致的排便困难、肛门坠胀、排便不全等一系列临床症状。会阴下降综合征的诊断主要依赖于排粪造影与患者症状联合诊断。当前针对会阴下降综合征的治疗尚未有明确有效地标准,患者大多首先接受保守治疗,包括饮食疗法、盆底锻炼疗法、导泻剂、灌肠疗法等。当一般保守疗法失效后,患者求助于生物反馈治疗,但生物反馈治疗远期疗效不尽理想。尽管尚存争议,但近年来越来越多的研究者肯定手术治疗作为会阴下降综合征治疗的可选方案。但已存的有效的报道中,尚未有某种手术标准被广泛接受。尚未有一种系统、规范的针对一般保守治疗不敏感的会阴下降综合征的诊疗方案被提出。目的生物反馈治疗与盆底抬高联合直肠悬吊手术序贯治疗一般保守治疗不敏感的会阴下降综合征的安全性和治疗效果方法选取50名会阴下降综合征患者,这些患者前期都进行了包括饮食疗法、盆底锻炼、导泻剂等保守疗法,但是效果较差。第一阶段为患者施行生物反馈治疗,在治疗后第1周、第6个月、第12个月随访,统计患者ODS评分及会阴下降程度,并评价其疗效。第二阶段中对上述患者中疗效较好者继续随访12个月,统计ODS评分及会阴下降程度变化;对第一阶段疗效较差且不同意手术者继续随访12个月,统计ODS评分及会阴下降程度变化;对疗效较差且同意手术者施行盆底抬高联合直肠悬吊手术,在术前、术后第3个月、术后第6个月和术后一年进行统计:手术并发症(如术后出血、失禁、持续性疼痛等)、会阴下降的深度和ODS评分变化情况。从而评估该手术方式治疗会阴下降综合征的效果。结果1.第一阶段1.1 一般情况:最终有43例患者进行了至少12个月的随访并被纳入最终统计。患者平均年龄为55.49±11.52岁,患者的患病周期为4.30±0.82年。患者主要症状包括大于25%的排便有排便不尽感(43/43,100%),大于25%的排便排便费力(43/43,100%),大于25%的排便时间大于10min(37/43,86.05%)等。1.2 0DS评分变化情况:患者治疗前ODS评分为15.85 ± 2.84分,治疗后第1周、第6个月、第12个月ODS评分依次为7.54±3.89分,8.52±4.42分,9.98±5.72分。患者治疗后第1周同治疗前ODS评分相比(P=0.000)、第6个月同治疗前ODS评分相比(P=0.000)、第12个月同治疗前ODS评分相比(P=0.000),均显著降低。患者治疗后第6个月同第1周ODS评分(P=0.004),治疗后第12个月同第1周ODS评分(P=0.000),治疗后第12个月同第6个月ODS评分相比(P=0.000),均显著升高。1.3.会阴下降程度变化情况:治疗前后会阴下降深度的通过排粪造影评估。其中治疗前测量数据为4.13±0.63cm。患者术后第1周、第6个月以及术后一年的会阴下降程度依次为2.71±0.86 cm,2.98±0.88 cm和3.03±0.80cm。患者治疗后第1周同治疗前会阴下降深度(P=0.000)、第6个月同治疗前会阴下降深度(P=0.000)和第12个月同治疗前会阴下降深度(P=0.000)分别比较,均显着降低(P<0.05)。患者治疗后第6个月同第1周(P=0.027)和治疗后第12个月同第1周(P=0.006)会阴下降程度比较,显著增高。1.4疗效评价:患者治疗12个月后有22例(22/43,51.16%)患者ODS评分小于10分且会阴下降程度小于3cm,评价效果为较好。21例患者(21/43,48.84%)ODS评分大于10分或会阴下降程度大于3cm,评价效果为较差,考虑复发。2.第二阶段2.1.手术组:最终有11例患者进行了至少12个月的随访并被纳入最终统计。平均年龄44.09±4.10岁,患病周期3.87±0.89年,平均手术时间、术中估计出血量以及住院时间依次为:42.27±6.25分,14.09±2.87毫升,5.27 ±0.75天。手术组中女性9人,男性2人。手术组患者术前ODS评分为16.55±2.93分,术后第3个月、第6个月以及术后一年的ODS评分依次为5.45±1.92分,5.82±1.80分,4.91±1.73分。手术组患者术前会阴下降程度为3.67±0.48cm,术后第3个月、第6个月以及术后12月的会阴下降程度依次为1.53±0.25cm,1.50±0.23cm,1.47±0.22cm。患者术后1周内出现阴部不适4例,术后尿潴留3例,术后第1周发生的其他并发症有恶心,排便不尽感,排便急迫感等。2例患者术后1年时出现感到排便不尽感,ODS评分及会阴下降程度均在正常范围内。随访12个月后,共有9例(9/11,81.82%)患者手术效果被评价为良好,2例(2/11,18.18%)患者手术效果一般。2.2非手术组:最终有3例患者进行了至少12个月的随访并被纳入最终统计。平均年龄54.67±2.87岁,患病周期2.42±0.41年,非手术组中女性3人。非手术组患者第二阶段开始时ODS评分为11.67±0.47分,随访第3个月、第6个月以及随访一年时的ODS评分依次为12.33±0.47分,13.33±1.25分,14.67± 1.25分。非手术组患者第二阶段开始时会阴下降程度为3.87±0.26cm,随访第3个月、第6个月以及随访一年时的会阴下降程度依次为3.93±0.25cm,3.87±0.29cm,3.90±0.22cm。2.3观察组:最终有14例患者进行了至少12个月的随访并被纳入最终统计。平均年龄45.00±4.60岁,患病周期3.40±1.31年。观察组中女性5人,男性9人。观察组患者第二阶段开始时ODS评分为5.64±2.19分,随访第3个月、第6个月以及随访一年时的ODS评分依次为6.67±1.93分,7.25±2.42分,7.92±2.84分。观察组患者第二阶段开始时会阴下降程度为2.11±0.25cm,术随访第3个月、第6个月以及随访一年时的会阴下降程度依次为2.29±0.22cm,2.44±0.19cm,2.71±0.32cm。3.会阴下降综合征患者一般临床资料与生物反馈治疗预后关系:女性(OR=1.770,95%CI 1.515-1.971,P<0.05),高分娩次数(OR=3.948,95%CI 2.846-4.099,P<0.05),治疗前高肛上距(OR=1.944 95%CI 1.176-2.180,P<0.05)与治疗后会阴下降程度大于3cm相关。女性(OR=1.796,95%CI 1.280-2.326,P<0.05),高分娩次数(OR=2.363,95%CI 1.620-2.833,P<0.05),治疗前高肛上距(OR=1.944 95%CI 1.176-2.180,P<0.05)与治疗后ODS评分大于10分正相关。结论1.生物反馈疗法是针对一般治疗不敏感的会阴下降综合征患者的一种安全无创、较为有效的保守疗法;但是单纯的生物反馈治疗无法有效治疗全部一般治疗不敏感的会阴下降综合征患者,其中女性、高分娩次数、治疗前高肛上距与生物反馈治疗较差的治疗效果密切相关;2.盆底抬高联合直肠悬吊手术是一种针对生物反馈治疗不敏感的会阴下降综合征患者的有效、安全的手术方式3.生物反馈疗法联合手术序贯疗法是针对一般治疗不敏感的会阴下降综合征较为有效、安全的治疗策略;