研究目的：　　慢性疾病的研究和防治，是现代医学创新和医疗卫生服务改革的热门课题。针对慢性疾病的病因和危险因素，制定防控策略时不仅仅要注重病因学的影响，积极干预健康危险因素，如控制烟草、限制饮酒、倡导运动锻炼和改善膳食习惯等，还要关注环境发展、政策改变和提高卫生服务质量等社会因素。本研究拟通过横断面调查研究，以深圳市某区为例，了解社区慢性疾病患者中多重慢病患病情况、健康体检状况、不良健康行为情况、疾病治疗负担现况以及社区卫生资源利用情况。尝试从慢病患者的角度，用社区卫生服务评价工具PCAT工具量化评估社区健康管理过程质量，探索社区慢性疾病管理的关键环节，监测社区多重慢病管理的效果，对于制定慢性疾病、多重慢病的防治策略和改进措施提供数据支持。　　研究方法：　　本研究于2017年5月至11月选取深圳市某区中心医院管辖下属八大片区共33家社康中心作为研究现场。采用单纯随机抽样方法，从33家社康中心中各自随机选取至少15%的在管慢病患者进行问卷调查，共完成有效问卷6105份。问卷在文献查阅的基础上设计，内容包含社会人口学资料、健康体检指标、疾病诊断、不良健康行为方式、社区医疗服务利用情况、慢病治疗负担量表（TBQ）和社区卫生服务过程评价量表（PCAT）。对数据进行资料汇总采用EpiData3.1进行双人数据录入，以确保数据录入准确无误。运用SPSS16.0软件进行统计学处理与分析。　　研究结果：　　1.社区多重慢病患病情况：纳入调查的慢病人群中患有1种慢病的病例共有3186例（52.19%），患有2种慢病的病例共有2072例（33.94%），患有3种慢病的病例共有670例（10.97%），患有4种及以上慢病的病例共有177例（2.90%）。患病人次前10个最高的病种依次为高血压（74.42%）、糖尿病（32.61%）、血脂异常（21.13%）、慢性疼痛（12.05%）、骨骼及结缔组织炎症（7.18%）、心脏病（4.03%）、胆囊及脾脏疾患（2.84%）、高尿酸血症（1.84%）、周围血管疾病（1.82%）、中风/脑血管疾病（1.65%）。慢病患者中多重慢病比例为47.81%。女性的多重慢病病比例（49.54%）高于男性（46.30%），差别具有统计学意义（χ2=6.405，P=0.011）。不同年龄层的多重慢病比例存在差别（χ2=73.699，P＜0.001），随着年龄的增加多重慢病比例有增高趋势，其中65岁及以上年龄组的多重慢病比例最高（56.63%）。不同户籍类型的多重慢病比例存在差别（χ2=38.700,P＜0.001），其中本地户籍组的多重慢病比例最高（58.52%）。不同文化程度的多重慢病比例存在差别（χ2=22.502，P＜0.001），其中学历为小学及以下组的多重慢病比例最高（52.33%）。有医保的病人多重慢病比例（49.43%）高于无医保组（46.06%），差别具有统计学意义（χ2=6.938，P=0.008）。不同家庭人均月收入水平的多重慢病比例存在差别（χ2=33.514，P＜0.001），其中学历为家庭人均月收入9001元及以上组的多重慢病比例最高（60.25%）。　　2.慢病患者的肥胖率为13.02%。多重慢病患者的肥胖率（14.29%）高于单一慢病患者（11.86%），差异有统计学意义（χ2=7.885，P=0.005）。多重慢病人群血压检测偏高率、空腹血糖检测偏高率、总胆固醇异常率、甘油三酯异常率、LDL-C偏高率均高于单一慢病患者（P＜0.05）。　　3.慢病患者的不良健康行为情况：慢病患者的吸烟率为13.46%。多重慢病患者的吸烟率（12.47%）低于单一慢病组（14.38%），差异具有统计学意义（χ2=4.746，P=0.029）。慢病患者的饮酒率为16.51%。多重慢病患者的饮酒率为17.57%，高于单一慢病组（15.54%），差异具有统计学意义（χ2=4.589，P=0.032）。慢病患者的缺乏运动锻炼率（不规律/不运动）为36.43%。多重慢病患者的缺乏运动锻炼率（不规律/不运动）为33.92%，低于单一慢病组（38.73%），差异具有统计学意义（χ2=15.258，P＜0.001）。　　4.慢病患者整体疾病治疗负担分值为14.14±12.937，疾病治疗负担处于低负担分级最多（75.35%），中等负担分级次之（22.85%）。多重慢病患者的疾病治疗负担高于单一慢病患者（H=5.370，P＜0.001）。　　5.慢病患者的社区医疗服务利用情况：该地区慢病患者的家庭医生签约率为78.61%。多重慢病组的家庭医生签约率（77.65%）与单一慢病组（79.65%）无差别（χ2=3.618，P=0.057）。慢病患者平均签约时长为8.69个月。已签约家庭医生的多重慢病组平均签约时长为8.84个月，单一慢病组平均签约时长为8.55个月，两组尚无差异（H=0.683，P=0.495）。总体上有28.65%的慢病患者签约时长超过1年，而有59.18%的慢病患者签约时长不足半年。签约家庭医生时长超过1年的慢病患者在过去1年内平均接受家庭签约服务（含治疗、随访等）共5.10次，其中多重慢病组平均服务次数为5.25次，单一慢病组平均服务次数为4.96次，两组尚无差异（H=0.655，P=0.513）。总体上有64.29%的慢病患者服务次数达到4次及以上，而有4.58%的慢病患者过去1年内没有接受过家庭医生签约服务。慢病患者过去1年内健康体检率为72.33%，其中多重慢病组（74.58%）高于单一慢病组（70.28%），差别具有统计学意义（χ2=14.102，P＜0.001）。慢病患者过去1年内参加健康教育组织活动率为77.04%，其中多重慢病组低于单一慢病组（78.72%），差别具有统计学意义（χ2=10.684，P=0.001）。　　6.慢病人群对该地区社康服务管理评价总平均分为85.49±19.264，整体评分处于中分段水平。多重慢病患者在对该地区社康服务管理评价总平均分为85.07±19.708，整体评分处于中分段水平。35.73%的多重慢病人群对社康卫生服务有高分段评价，11.96%的评价为低分段。在“服务持续性”、“服务综合性”两个维度方面，高分段的评价比例较高（52.66%～58.68%）。在“服务使用性”、“面向家庭及社区性”两个维度方面，高分段的评价比例较低（31.07%～32.61%）。与单一慢病组相比，多重慢病组在“服务使用性”、“面向家庭及社区性”两方面评分较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组在其余维度评分对比，未见统计学差异（P＞0.05）。回归分析结果提示在多重慢病患者人群中不同户籍类型、文化程度、医保情况、家庭人均月收入、疾病负担分级、有无签约家庭医生以及患有慢病个数均在不同程度上影响评价等级。　　研究结论：　　1.社区慢病人群中慢病患者中多重慢病发病比率为47.81%，高血压、糖尿病、血脂异常、慢性疼痛、骨骼及结缔组织炎症、心脏病疾病发生比例较高。　　2.社区慢病人群存在肥胖率高，血压、血糖、血脂控制不理想和吸烟、饮酒等不良健康行为的问题。　　3.社区慢病人群、多重慢病患者对社康服务管理质量评价均不高，多数人认为社康服务的持续性、综合性较好，但对社康服务的首诊使用度不高。