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背景和目的为消除椎管内麻醉患者因手术而产生的紧张、焦虑情绪以及术中不良记忆，多需辅助静脉镇静药物。临床上常用的镇静药物多为氟哌利多、苯二氮卓类镇静药等，其中咪达唑仑是第一个应用于临床的水溶性苯二氮卓类药物，其起效快，作用短暂，安全性高；最突出的药效学特点是可产生明确的顺行性遗忘作用，该特点使咪达唑仑逐步成为临床上最常用的静脉镇静药物。长期以来，对椎管内麻醉患者进行术中镇静临床上多采用间断静脉注射的给药方式，但该方法不能确保完全消除患者术中不良记忆，不宜掌握镇静深度，对血液动力学影响较大。近年来随着计算机控制输注系统的发展，新兴的静脉给药技术—靶控输注技术（target controlled infusion，TCI）改变了传统的给药模式，TCI是指运用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位（血浆或效应部位）药物浓度来满足临床要求的静脉输注方法。同传统的给药方式相比，TCI可以依据药物的药动学调整药物的输注速率，维持平稳有效的血浆或效应室药物浓度以满足临床需要，实现个体化用药。临床用于TCI的药物主要为丙泊酚、瑞芬太尼等，关于咪达唑仑TCI的报道较少。目前，电子计算机广泛应用于医疗领域的另一产物即神经功能监测也成为许多学者研究的热点，其中脑电双频指（Bispectral index，BIS）是目前公认的麻醉深度监测指标之一，BIS与镇静深度的良好相关性已得以证实，但咪达唑仑所产生的顺行性遗忘作用与效应室靶浓度（Ce）及BIS的对应关系尚无定论。本研究拟在BIS监测下将咪达唑仑TCI应用于椎管内麻醉患者术中镇静，旨在探讨不同年龄患者产生良好镇静及顺应性遗忘作用的适宜的Ce和BIS值以及两者与镇静深度的相关性，同时观察TCI期间不良反应的发生率，为不同年龄患者椎管内麻醉围术期合理应用镇静药物提供理论依据。资料和方法1．病例选择：60例ASAⅠ～Ⅱ级、椎管内麻醉下择期行下腹部手术患者。按年龄分成两组：Ⅰ组：年轻组（n=30），年龄20～40岁；Ⅱ组：老年组（n=30），年龄≥65岁。病例排除标准：有椎管内麻醉禁忌症或效果不佳：有听力或记忆力障碍；有中枢神经系统疾病或近期服用精神类药物；有严重心肺疾患病史和肝、肾及凝血功能障碍患者。2．药品和器械2．1咪达唑仑（批号：B1246，巴塞尔豪夫迈·罗氏公司，瑞士）2．2 TCI-Ⅰ型泵（咪达唑仑Greenbla模块，北京思路高高科技发展有限公司）2．3 PHILIPS-1205A多功能生命监护仪（美国惠普公司）2．4 OmedaAspire／5 7100多功能麻醉机（美国englewood公司）2．5 BIS xp监护仪（A-2000，Aspect medical system）3．试验方法两组均采用咪达唑仑效应室靶浓度（Ce）分阶段实施TCI，采用警觉／镇静（OAA／S）评分评价镇静深度。咪达唑仑TCI第一阶段靶浓度均设为40ng／ml，继以10ng／ml浓度梯度递增，每一阶段维持15min，输注同时每5min对两组患者进行OAA／S评分及术中遗忘测试，直至患者OAA／S评分达1分时停止TCI。记录咪达唑仑给药前即刻（基础值）和TCI后每隔5min两组OAA／S评分值以及评分前即刻的BIS和Ce值，同时记录两组MAP、HR和SpO2值；4．术中遗忘测试术前访视时告知患者术中对其进行遗忘测试，以便配合。测试方法：每次OAA／S评估后让患者看一张图片，每次所看图片种类不同，同时要求患者说出所看图片内容，直至患者对推动刺激无反应时停止测试，测试期间两组同一时点所看图片内容相同。24小时后再让患者从几组同种类图片中找出术中看过的图片，若找不出或找错即定为遗忘，若患者进入睡眠状态，亦定为遗忘。5．统计学处理采用SPSS11.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（（?）±s）表示，计数资料采用卡方检验，组间比较采用成组t检验，组内比较采用Kruskal-Wallis非参数方差分析，采用Spearman’s轶对BIS、Ce与OAA／S评分进行相关性分析，并计算Ce、BIS对意识消失的预测概率（Pk），不同组Pk值比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。结果1．一般资料两组患者年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05），性别、体重、身高比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2．药效学指标比较2．1顺行性遗忘作用与Ce、BIS的关系随着Ce值的升高，BIS值降低，两组遗忘率逐渐升高；相同镇静水平（OAA／S=4～3）时，Ⅰ组遗忘率低于Ⅱ组，对应Ce值高于Ⅱ组，BIS值低于Ⅱ组，（P＜0.05）；随着Ce值的再次升高，两组遗忘率显著升高，BIS显著下降，当两组患者意识消失（OAA／S=2～1）时，遗忘率均为100％（P＞0.05）：Ⅰ组术中顺行性遗忘率达100％时（OAA／S=2），Ce值为74.3±21.5ng／ml，BIS值为61.6±7.9；Ⅱ组术中顺行性遗忘率达100％时（OAA／S=3），Ce值为58.3±12.5ng／ml，BIS值为82.3±4.2。2．2 OAA／S评分与Ce、BIS的关系随着Ce逐渐上升，镇静程度逐渐加深，两组OAA／S评分下降，即两者呈负相关，Ⅰ组r=-0.693，Ⅱ组r=-0.708（P＞0.05）；随着OAA／S评分由5分降至1分，两组BIS值亦下降，即两者呈正相关，Ⅰ组r=0.846，Ⅱ组r=0.812（P＞0.05）；两组Ce与OAA／S评分的相关性略低于BIS（P＜0.05）。2．3 Pk的比较两组BIS和Ce对意识消失的Pk值均＞0.5，两组内及组间Pk值比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2．4不良反应发生率比较咪达唑仑TCI期间，Ⅱ组血压下降的发生率高于Ⅰ组（P＜0.05）；呼吸道梗阻、呼吸抑制以及术中躁动的发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。两组不良反应发生率，见图7。结论1．咪达唑仑TCI期间，当患者术中顺行性遗忘达到100％时，老年患者所需Ce值低于年轻患者，BIS值高于年轻患者。2．Ce在评价不同年龄患者咪达唑仑镇静深度方面有重要价值，与镇静深度的相关性略低于BIS。3．Ce能够很好地预测不同年龄患者意识状态的改变，与BIS的预测效果相当。4．椎管内麻醉下适宜的镇静水平：老年患者OAA／S评分为3分；年轻患者OAA／S评分为2分。