目的本研究通过三年的继承学习,总结指导老师庄曾渊研究员的学术思想、学术经验,以病证结合为主线,总结庄曾渊研究员谨守病机论治内外障眼病的学术渊源、临证思路,探索辨病和辨证相结合的新的诊疗模式,来实现单病种的诊断、治疗、疗效评价规范化。通过对白塞氏病证侯的分析,总结其证侯特点,力求规范中医证型,便于临床辨证施治。方法1.通过对指导老师治学之路、学术渊源的回顾,对临床辨证、用药特色、研究方向进行探讨和分析。2.学习病机十九条的内容,领会其精神实质,阐述内外障眼病病机的特点,形成外障病以六气病机为主、内障病以气血津液病机为主形成辨证框架；基于病证结合,在单病种、首先是优势病种取得疗效的前提下,进行该病中西医理论的沟通研究,逐步形成遵循整体观和辨证论治原则,对具体疾病以生理病理为基础的西医辨病和中医辨证相结合的新的诊疗模式。3.总结分析指导老师的临证经验,如对免疫性眼病的病机分析和治法。多学科交义,开拓眼科用药思路,如定志丸治疗眼部退行性病变的临床分析,当归芍药散治疗黄斑病变初探。同时知常达变,结合临床实践,选择了祛风、清热、行气、活血、益气、养血、补阴、补阳、化痰、解郁等常用治法的名方为基本方,针对临床表现加减化裁而形成了十一个类方序列,便于临床应用。4.白塞氏病证侯特点及中药疗效分析：符合纳入标准的30例患者,分为三种证型,用SPSS13.0软件建立数据库,录入患者的一般情况、病史、全身及眼部症状等数据,总结分析其证侯及一般资料分布频率,证侯与主症的关系,证侯与眼症的关系,证侯与舌象的关系。并根据证型辨证施治,观察一年,对治疗前后的视力和复发次数进行观察结果1.重视病机分析的重要作用庄老师在临诊中谨守病机,重视病机分析,强调病机分析是辨证的基础,认为对证而言,证侯是证的外侯,是特定证所表现的具有内在联系的症状和体征,而病机则是证的内涵,是疾病变化中邪正斗争、阴阳失调、升降失常表现出来的病理反应。把握好病机就能正确识病、辨证、立法、用药。相关病机的著作较多,而《素问·至真要大论》病机十九条最为经典,涵盖了病机学说的主体内容和分析病机指导临床的全过程,是学习病机学的纲领。2.眼科内外障病机的特点外障多因六淫之邪外袭或外伤所致,亦可由痰湿积滞、脾虚气弱、肝肾阴虚、虚火上炎等引起。外障自觉症状多较突出,或痒涩不舒,或掀热疼痛,或羞明怕热,或视物模糊,或胞重难睁等。客观症状也明显易见,如红赤肿胀、潮湿糜烂；、生眵流泪、溃脓结痂,以及赤脉胬肉、星点翳膜、胞睑下垂等。内障常件因脏腑内损,气血两亏,目失濡养；或阴虚火旺,虚火上炎；或忧思郁怒,七情过伤,肝失条达,气滞血瘀,玄府闭塞；或风火痰湿上扰清窍；或外障眼病之邪毒人里,以及外伤损及眼内组织等引起。内障眼病自觉症状多有视觉变化,如视力下降、视物昏朦、眼前黑花飞舞、萤星满目,或视物变形、变色,视灯光周围有虹晕等。有的还可引起眼珠痛,甚至头眼俱痛。检查患眼,或外观端好,或伴见抱轮红赤,或见瞳神散大、缩小与变形、变色等；内眼可见晶珠、神膏混浊,或视衣出血、渗出,水肿,抑或视衣、目系的其他病理改变等。3.基于病证结合的临证治疗3.1外障眼病辨证体系中医对外障眼病的辨证方法很多,如六淫辨证、经络辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等,各种辨证方法有其自身的内涵和适用对象,相互之间既有联系又有差别。但用于同一种疾病就可能出现证侯诊断名称不同,定位不一,治法方药有差别等情况,若能形成一个比较规范的辨证方法则更有利于系统掌握证侯要素研究和病证结合较为系统化。在临床上病证结合,抓住主症,以主症为中心,结合次症、兼症进行“病”和“证”的诊断,同时根据上述中医学理论辨病位、病性,确定证名。如气轮风热、风轮风热、风轮热毒、肉轮湿热、气轮津虚证等。以病为纲,以证为目,以病为经,以证为纬,形成以六气辨证为主的较为完整的辨证体系。3.2内障眼病辨证体系近年来,随着与现代医学的不断交融,各种现代科学仪器和检查方法在中医眼科广泛应用,扩大了望诊的范围,内障眼病的病变能清楚地检查出来,面对这些临床资料,怎样运用中医理论来审视、分析这些病变产生的病因、病机,归纳、估计病性,而后确定治疗方药,成为中医、中西医结合眼科医师关注的热点。在内障眼病辨证时,首先要病证结合,充实辨证依据。目前,眼科临床实施双重诊断,即西医疾病诊断、中医证候诊断。病证结合,通过对具体眼病症状的分析,在西医病理学和中医病机学说之间架起沟通的桥梁,对内障眼病的辨证有很大的帮助。尤其在全身症状不占主导地位的一些病中,眼病症状的分析十分重要。在用中医病因病机学说诠释各种内障眼病病变形态改变的过程中,可以从具体的一种病扩大到一个类型的病,运用循证医学的方法,归纳出每种病的基本证候和证候变迁规律,将逐步形成比较合理的眼底病辨证体系。病证结合还可以借助对病的认知水平,依临床表现为主体,分析主要症状的病机和参照疾病的进程,循证掌握证候的特征和证候的转变规律,扩展辨证的空间。在中医辨证理论的基础上,辩病性、辩病位,确定证名,并融入应用现代诊疗技术取得的结果和科研成果,允实证的内涵。辨病与辨证结合、宏观辨证与微观辨证结合。逐步形成眼底病的精气血津液辨证体系。内障眼病病程较长,有一个发生发展和转归的动态过程,其间基于病理生理的改变,临床表现有明显的差别。中医病机也相应地演化转变。根据自然病程病机转化,进行分期论治,可以将繁杂多变的临床现象条理化,分析各期临床症状的轻重和类型,突出各期的主症,兼顾次症,辨识证型。治疗上方证相应,各有侧重,在主方基础上加减化裁,发挥中医辨证论治的优势,体现个体化治疗的特色。由于不同期的证型有内在的联系,治疗方药随病机变动,前后亦有关联,从整体上看易形成单病种的治疗方案,有利于疗效评价和学术交流。4.病证结合的概念病证结合有两种形式,即中医病证结合和中西医结合的(西医)病和(中医)证结合。病证结合临床实践,是为了提高临床疗效,中西医互相学习两种诊疗体系,不断对比、交流和互补的结果,亦是顺应社会发展医疗环境的必然趋势。病证结合是将西医以病理学为基础的疾病诊疗体系和中医以病机为核心的辨证论治体系结合起来,通过中西医理论上的沟通和临床验证形成以病理生理为基础的辨病和辨证相结合的新的诊疗体系。中医重宏观辨证,长于调理阴阳,疏通气血,消除整体异常反应,以求自稳。西医重微观辨病以消灭病原,纠正病理,清除病灶,求除病。宏观和微观结合既关注整体调节又重视针对病变的治疗,促使机体全面康复。对单病种而言,利用病证结合的平台,借助西医对疾病病因、病理、病程变化的认识,应用到中医病机和证候演变的研究中来,总结出本病的基本病机和各阶段证候演变规律,实现单病种的诊断、治疗、疗效评价规范化。5.基于病证结合治疗白塞氏病的临床研究从构成比上看,青壮年为该病好发年龄段。口舌生疮在各个证型中发病均最高,共24例,占80%,为主症。其次五心烦热症状最多,共15例,占50%。眼部体征中玻璃体混浊发生率最高,共24例,占80%,其后为黄斑水肿、房水闪辉。肝经湿热证病程最短,为16.00±10.29月；其羞明畏光症状明显高于其他两型；眼科检查中房水闪辉阳性率最高。阴虚血热证中舌质红出现的频率明高于其他证型,五心烦热症状最多。血瘀络热证中眼底小动脉闭塞发生率最高,病程较长,多为疾病后期或晚期。经过中药治疗后30例患者53眼中,肝经湿热证15只眼,7只眼视力提高,7只眼视力无改变,1只眼视力下降；阴虚血热证26眼,10只眼视力提高,12只眼视力无改变,4只眼视力下降；血瘀络热证12只眼,2只眼视力提高,8只眼视力无改变,2只眼视力下降。1年内复发频率比较其复发次数明显减少,差异有显著性。6.白塞氏病的病因病机分析本病的主要病变部位和足厥阴肝经的循行路线大部分吻合,如下肢结节红斑好发于小腿胫骨前缘,相当于“足跗上廉,去内踝一寸、上跺八寸”。阴部溃疡发生在阴部相当于足厥阴肝经“循股阴入毛中过刚器”的部位,口腔溃疡则和“其支者,从目系下颊里环唇内”一致。眼部病变则和足厥阴肝经“连目系”相关。经络、经筋、皮部和络脉共同组成经络系统,内与脏腑相连,体表症状反映脏腑病变,故白塞氏病主要与肝胆相关,波及脾肾。本病多因阴液亏虚、肝胆火旺;或因外感湿热毒邪,引动内火而起。邪热循肝经上攻头目,致葡萄膜炎；祟及肌肤,致皮肤红斑、结节及关节疼痛；下注二阴致阴部溃疡。传变由肝及脾,致口腔及消化道溃疡。若虚风内动则引起头晕、头痛、步履不稳、肢体活动障碍、眼球震颤等症状。7.眼型白塞氏病的辨证思路7.1病证结合,重视眼部病变的局部辨证白塞氏葡萄膜炎的辨证即是在中医理论指导下对眼底病中出现的眼底组织的形态、色泽改变进行辨证,局部辨证和全身相辨证结合是眼底病辨证的特色。7.2谨守病机,以症为据分析证的演变规律眼型白塞氏病的发病机理和病理损害都有一定规律,可循不同阶段临床表现之间是有内在联系的,有一种移行的关系,所以症的演变亦有规律可循,病机的转变是症演变的关键,辨证的基本原则是以症为据,从症辨证。7.3病证结合,分期论治急性发作期—肝经湿热症见视力骤降、口舌生疮、皮肤疮疡、大便秘结。眼部检查表现为急性渗出性虹膜睫状体炎,有较多细小KP,可出现前房积脓；眼底表现为视网膜血管炎,可有出血、视盘水肿及后极部视网膜弥漫性水肿。中药主要清热利湿法治疗。慢性期—阴虚血热/湿热额患者症状有所缓解,或既往用糖皮质激素和免疫抑制剂逐渐减量过程。眼部检查可见炎症逐渐减轻,前房渗出减少,视网膜出血和水肿逐渐减轻,中药采用清肝凉血治疗为主。缓解期—血瘀络热患者病情趋于稳定,前节炎症不明显,眼底多有小动脉闭塞性血管炎引起的缺血性改变,视神经萎缩。中药治则为通络清热、清除余邪,防止复发。针对眼底闭塞性血管炎,加用活血通络药物,以改善眼底循环,提高视功能。结论庄曾渊研究员在临床上主张病证结合,他认为病证结合的实质是将西医以病理学为基础的疾病诊疗体系和中医以病机为核心的辨证论治体系结合起来,通过中西医理论上的沟通和临床验证形成以病理生理为基础的辨病和辨证相结合的诊疗模式。在中西医结合,辨病和辩证结合中,西学中医生对疾病诊断、鉴别诊断比较熟练,而对于辨证论治则要有一个学习、领悟的过程。辨证的关键是分析病机,在收集四诊资料之后运用中医基础理论分析症的部位、性质、演变趋向,归纳脉症之间的内在联系,形成证的诊断。证侯是证的外侯,病机是证的内核,如何认真分析病机直接影响辨证水平,亦就成为能否通过病证结合,更好发挥中医辨证论治优势的重要环节。庄曾渊研究员在临床上先辨病、后辨证,辨病要求明确诊断,辨证要求病机清晰。首次在中医眼科领域提出应用病证结合的理论来指导眼病的治疗,病证结合的深入发展,在理论层面上将影响中医病因病机、辨证思维、方剂组合和中药应用,促进中医学科的发展,成为实现中医现代化的重要途径。