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研究背景：腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy, LH)近年来发展迅速,其应用范围不断扩大,越来越多的病例在世界各地都有报道。离断肝实质过程的出血是限制LH发展的主要难题,是LH中转开腹的重要原因之一。改进离断肝实质的手术器械、发展肝门血流阻断技术以及探寻最佳手术径路是减少LH术中出血,攻克难题的主要研究方向。其中,肝门血流阻断技术因为肝脏能够耐受热缺血而成为可能,其在开腹肝切除术中的应用已经成熟,并且随着对肝脏解剖认识的提高而进步,但在LH术中的应用还处于起步阶段。在LH术中,对第一肝门入肝血流阻断的报道较多,对第二肝门肝静脉血流阻断的报道较少。LH术中对第一肝门入肝血流阻断的常用方式包括全入肝血流阻断(Pringle法)和选择性入肝血流阻断,其中后者的应用有两种不同方法：在镜下打开Glissonian鞘,分离出切除肝叶(段)的肝动脉和门静脉后阻断,以及经Glissonian鞘路径一并阻断切除肝叶的肝蒂,之后完成肝实质离断。目前,国内外未见LH术中Pringle法和选择性阻断入肝血流后断肝的比较研究,也未见经Glissonian鞘路径一并阻断和打开Glissonian鞘后逐一阻断血管的两种选择性入肝血流阻断方法的比较研究；同时,对于LH术中是否需要在断肝前阻断第二肝门肝静脉的血流,还存有争议,缺乏相关的对照性研究。研究目的：1.从肝脏的应用解剖学角度,探讨LH术中在第一、二、三肝门应用血流阻断技术的解剖基础,探寻在腔镜下应用该技术的最佳手术路径,即肝门血流阻断技术在LH术中应用的可行性；2.通过回顾性研究,比较在LH术中应用入肝血流阻断与非阻断条件下的断肝,证实应用肝门血流阻断的必要性和安全性；3.比较全入肝血流阻断和选择性入肝血流阻断在LH术中的应用,探讨这两种阻断方式的优缺点；4.比较两种不同的选择性入肝血流阻断方法在LH术中应用的差异,探寻这两种方法的适应证；5.初步探讨第二肝门血流阻断技术以及不同的肝静脉处理方式在LH术中的应用,探寻临床应用中的最佳手术路径。研究方法：第一部分：解剖成人尸体的肝脏标本,分离出血流阻断技术所涉及的第一、二、三肝门中各种解剖结构,观察各解剖结构的毗邻,在二维平面中的相互关系,并测量各结构在肝实质外的长度及相互间夹角,计算平均值；同时,观察LH手术视频中涉及各肝门解剖结构的部分,总结各种相关结构在腔镜下所见的位置、毗邻及其特征；第二部分：通过回顾性研究,统计入肝血流阻断和非阻断条件下离断肝实质的LH病例在手术时间,术中出血和输血量,术后并发症率、住院时间,实验室检测指标：肝功能、血常规、凝血功能,恶性肿瘤复发率及生存率的数据,并对数据进行比较分析；第三部分：通过回顾性研究,统计全入肝血流阻断和选择性入肝血流阻断条件下离断实质的LH病例在手术时间,术中出血和输血量,术后并发症率、住院时间,实验室检测指标：肝功能、血常规、凝血功能,恶性肿瘤复发率及生存率的数据,并对数据进行比较分析；第四部分：统计不同的选择性入肝血流阻断方法,即经Glissonian鞘路径一并阻断和打开Glissonian鞘逐一阻断血管的条件下离断肝实质的LH病例在于术时间,术中出血和输血量,术后并发症、住院时间,实验室检测指标：肝功能、血常规、凝血功能,恶性肿瘤复发率及生存率的数据,并对数据进行比较分析；第五部分：统计在LH术中断肝前成功阻断第二肝门肝静脉的病例在手术时间,术中出血和输血量,术后并发症、住院时间,恶性肿瘤复发率及生存率的数据,总结腔镜下在肝实质外分离肝左及肝右静脉的手术径路以及方法。结果：1.第一、二、三肝门中各相关解剖结构的特点,在二维平面中的毗邻关系,各结构在肝实质外的长度、相互夹角,以及在腔镜下所见各结构的特征：1.1.第一肝门中肝动脉的平面略低于肝管(90%),门静脉左、右分支的分叉位置较固定,位于后方的平面；1.2.第二肝门中肝左和肝中静脉在肝实质外的部分大多数为共干(90%),肝右静脉与肝左、肝中静脉的共干部分之间存在一个疏松的结缔组织间隙,可与肝后下腔静脉(inferior vena cava,IVC)的前方相通；1.3.第三肝门中肝短静脉位于肝后IVC的两侧,中间区域未见肝短静脉的分布,肝短静脉的数目差异较大,平均7±3支；1.4.肝下腔静脉韧带在尸体标本中容易忽略,在实体标本中则较明显,是一层较宽的膜性结缔组织结构,包绕IVC,其厚度在不同个体差异较大；1.5.第一肝门中各解剖结构在肝实质外的平均长度：左肝蒂(1.19±0.19)cm,右肝蒂(1.09±0.14)cm,右肝蒂前支(0.94±0.19)cm,右肝蒂后支(0.96±0.14)cm,肝固有动脉(3.27±0.28)cm,肝左动脉(2.28±0.27)cm,肝右动脉(2.37±0.22)cm,门静脉左支(1.25±0.21)cm,门静脉右支(1.39±0.19)cm,门静脉右前支(0.98±0.11)cm,门静脉右后支(0.89±0.16)cm；1.6.第二肝门中各解剖结构在肝实质外的平均长度：肝右静脉(0.70±0.24)cm,肝左、肝中静脉共干(1.50±0.35)cm；1.7.第一肝门肝动脉、门静脉各主干分支间及第二肝门肝静脉与IVC间夹角平均度数：肝左、右动脉间夹角(95.6±5.97)度,门静脉左、右支间夹角(107.9±4.58)度,肝左静脉腹侧面与IVC间夹角(56.9±5.04)度,肝右静脉腹侧面与IVC间夹角(53.0±3.20)度；1.8.腔镜下所见各肝门中解剖结构的位置及特征与实体比较具有特殊性。2. Pringle法入肝血流阻断组比较未阻断组的术中出血量及输浓缩红细胞(concentrate Red blood cells, C-RBC)的数量较少,有统计学差异,p<0.01,术中输血浆量较少,p<0.05,术后第1天的肝功能白蛋白(albumin,Alb)水平较高,p<0.05,术后第1天的凝血酶原时间(prothrombin time,PT)较短,p<0.01；3.选择性入肝血流阻断组比较Pringle法阻断组的术后第1天肝功能丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)水平较低,有统计学差异,p<0.05,术后第1、3、5天的前白蛋白(prealbumin, PA)水平较高,p<0.05；4.两种不同的选择性入肝血流阻断方法在术中、术后情况,实验室检测指标以及恶性肿瘤术后随访结果的比较没有统计学差异,p>0.05；5.5例患者成功在肝实质外分离出肝左或肝右静脉,肝左静脉的分离可以选择从IVC左缘由左向右的方向,肝右静脉分离的手术径路是沿肝后IVC前壁从下向上分离。结论：1.在LH术中应用肝门血流阻断技术是有解剖依据及路径遵循的；2.阻断肝门血流后离断肝实质是LH,尤其是规则性肝切及特殊部位肝肿瘤切除的需要；3.选择性肝门血流阻断在LH术中对肝脏功能的保护优于Pringle法,但Pringle法在肝门大血管损伤的腔镜下修复等特殊情况下依然需要；4.两种选择性入肝血流阻断方法的手术效果没有明显的统计学差异,如何选择,由手术方式以及术者的习惯决定；5.LH术中断肝前在肝实质外分离出肝左、肝右静脉是可行的,应该沿肝后IVC前壁的手术径路分离肝右静脉。