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背景和目的近年来我国城乡居民心血管疾病的患病率和死亡率持续居于首位并呈逐年上升趋势,其中冠心病(coronary heart disease,CHD)仅次于脑卒中位列第二,其患病风险随着年龄的增长而升高,且日益趋向年轻化。CHD的管理包括一级预防策略(改变生活方式,如戒烟、控制体重、改变饮食和适当体育锻炼等)和二级预防策略(控制血压、管理血脂和糖尿病、应用抗血小板药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂和β-受体阻滞剂等),以及通过经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)进行有创血运重建。关于将要采用的血运重建的类型(CABG或PCI),在决策过程中需要考虑到各种因素的相互作用,除了患者的选择之外,还包括临床表现、合并症、认知状态、预期寿命等,而最重要的标准是根据患者的个体特征而预测的手术死亡率、存在的冠脉解剖或病变的复杂性以及预期的血运重建的完整性。对于复杂的多支冠状动脉重度狭窄或重度左主干病变的患者,CABG仍是其金标准治疗方法。随着技术的进步,接受CABG患者的预后有了很大的改善,但是移植物的通畅性问题仍然是这一手术的“致命弱点”。首先,左乳内动脉(left internal mammary artery,LIMA)至左前降支(left anterior descending,LAD)动脉的移植策略已被确定为CABG的首选移植方案,且已被证明其具有最佳的移植物通畅性,与其他动、静脉移植物相比具有良好的远期临床效果。其次,尽管全动脉化移植或双侧乳内动脉移植在当代CABG中受到越来越多的重视,但大隐静脉移植物(saphenous vein graft,SVG)仍然是最常用的移植血管,约占CABG移植血管总数的80%。因此,静脉移植血管的通畅性问题一直备受关注。实际上,在SVG应用的早期,人们就认识到这个移植物容易衰败。随着临床经验的积累和大量的试验研究,人们逐渐发现影响CABG移植物通畅性的因素包括移植物选择、手术技术以及移植物的内在形态和功能特性等。鉴于优化的获取操作、术中保存策略和吻合技术对静脉移植血管的通畅性具有较大影响,因此,还需要进一步的研究,以确定更合适的大隐静脉移植方法,从而提高手术安全性和有效性。然而,针对可改变的手术因素(如单纯吻合或序贯吻合技术)的研究相对较少。尽管序贯吻合移植技术目前已被广泛应用于临床,但对于CABG术中SVG不同移植吻合技术选择(单支移植或序贯移植技术)的争议尚无明确定论。本研究回顾性分析CABG术后患者的长期随访结果,比较CABG术后大隐静脉序贯移植血管和单支移植血管的长期通畅率和预后疗效,探讨CABG术中序贯移植技术对SVG远期通畅性的影响,为提高桥血管远期通畅率提供客观依据。材料与方法回顾性选取2010年1月-2013年12月就诊于我院,诊断为多支冠状动脉血管重度狭窄且接受单纯CABG的患者,严格遵循纳入标准和排除标准,纳入191例患者。所有患者首次行单纯CABG,并且由同一位主刀医师完成手术,左冠状动脉前降支使用原位左乳内动脉游离远端行LIMA-LAD的单独吻合;其余冠脉系统使用SVG行主动脉-SVG-冠脉远端的单支移植或序贯移植。根据SVG的不同吻合策略分为序贯桥组109例(双支桥9例、三支桥88例、四支桥12例,共330支)和单支桥组82例(SVG单根桥4例、双根桥75例、三根桥3例,共163根)。根据静脉桥不同吻合口位置分为序贯桥近端吻合口109个、中间侧侧吻合口212个、远端吻合口109个;单支桥近端吻合口163个、远端吻合口163个。所有患者于CABG术后5-10年(平均6.5年)行64层螺旋CT冠状动脉血管成像(coronary computed tomographic angiography,CCTA),共281根SVG、756个吻合口接受评估。比较两组静脉桥总通畅率和不同位置吻合口通畅率。结果SVG序贯桥远期通畅率(81.8%)高于单支桥(73.0%),两组比较差异有统计学意义(χ~2=5.09,p=0.024);在不同位置吻合口方面,序贯桥中间侧侧吻合口通畅率(84.9%)高于单支桥远端吻合口通畅率(71.2%),两者差异有统计学意义(χ~2=10.462,p=0.001);序贯桥中间侧侧吻合口通畅率(84.9%)高于序贯桥远端吻合口通畅率(69.7%),两者差异有统计学意义(χ~2=10.273,p=0.001);序贯桥近端吻合口通畅率(84.4%)高于序贯桥远端吻合口通畅率(69.7%),两者差异有统计学意义(χ~2=6.644,p=0.010);序贯桥近端吻合口的通畅率与单支桥近端吻合口通畅率的差异无统计学意义(p>0.05);序贯桥远端吻合口的通畅率与单支桥远端吻合口通畅率的差异无统计学意义(p>0.05)。结论CABG术后序贯移植的SVG远期通畅性优于单支SVG,序贯SVG的近端吻合口通畅性优于序贯SVG远端吻合口,序贯SVG的中间侧侧吻合口通畅性优于序贯SVG远端和单支SVG远端的端侧吻合口。总之,大隐静脉序贯移植技术应用于CABG的优势明显,改善了SVG的远期通畅性。