论文部分内容阅读
[研究目的]1.分析老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的现状和相关影响因素;2.评估HbA1c变异性对老年2型糖尿病患者肾功能及其他相关结局的影响。[研究方法]第一部分:横断面研究老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的相关因素采用便利抽样法,选取于2021年1月至2021年7月在江苏省省级机关医院的糖尿病护理门诊随访的270例患者作为研究对象。收集患者的社会人口学资料、临床资料、糖尿病自我管理行为（Summary Diabetes Self-Care Activities-6,SDSCA-6）、社会支持（Social Support Rating Scale,SSRS）。通过患者入组前两年内连续多次的HbA1c值计算HbA1c均值（HbA1c-mean）及变异性,观察老年2型糖尿病患者的HbA1c变异性的现状。HbA1c变异性采用HbA1c标准差（HbA1c-SD）、HbA1c变异系数（HbA1c-CV）、校正测量次数的HbA1c标准差（Adj-HbA1c-SD）、HbA1c变异性评分（HVS）、平均真实变异性（ARV）来表示。依据变异性指标Adj-HbA1c-SD的中位数将患者分为低变异性组和高变异性组。采用χ2检验、独立样本t检验和Mann-Whitney U检验比较组间差异,二元logistic回归分析探索HbA1c变异性的影响因素。第二部分:前瞻性队列研究老年2型糖尿病患者HbA1c变异性对肾功能减退结局的影响自研究对象入组开始,每3个月进行一次电话随访,询问研究对象的血糖、血压情况,并且询问最近是否发生低血糖、心血管事件（cardiovasculardisease,CVD）及住院等不良事件;每半年随访研究对象的肾小球滤过率（Estimated glomerular filtration rate,eGFR）、尿蛋白肌酐比（Urinealbumincreatinineratio,UACR）情况,并评估不良事件发生情况,直至2022年3月结束随访。采用Spearman相关分析HbA1c变异性与eGFR年下降率（△eGFR）的相关性;Cox回归模型分析HbA1c变异性与△eGFR＞5%及尿蛋白进展的相关性。[研究结果]1.老年2型糖尿病患者HbA1c变异性的现状及影响因素270例研究对象入组时HbA1c均值为7.09±0.88%,其中变异性指标HbA1c-SD 水平为 0.33（0.22,0.54）%,HbA1c-CV 水平为 4.75（3.12,7.63）,Adj-HbA1c-SD水平为 0.09（0.06,0.16）%,HVS 水平为 50.00（14.29,66.67）,ARV 水平为0.45（0.28,0.70）%。依据Adj-HbA1c-SD的中位数,将患者分为高变异性组（Adj-HbA1c-SD＞0.09%）和低变异性组（Adj-HbA1c-SD≤0.09%）。结果发现HbA1c高变异性组患者的体重指数（Bodymass index,BMI）、空腹血糖（Fasting blood glucose,FBG）、餐后血糖（Postprandial blood glucose,PBG）、HbA1c水平及联用胰岛素的比率更高,高密度脂蛋白胆固醇（High-densitylipoprotein-cholesterol,HDL-C）、HbA1c测量频次及SDSCA-6评分更低（P＜0.05）。二元Logistic回归分析结果显示,基线 HbA1c 水平[OR=1.55（1.01-2.37）]、联用胰岛素[OR=4.33（1.14-16.51）]是老年 2型糖尿病患者HbA1c高变异性的危险因素,HbA1c测量次数[OR=0.44（0.33-0.58）]、SDSCA-6评分中血糖监测的依从性[OR=0.91（0.84-0.98）]是HbA1c高变异性的保护因素。2.HbA1c变异性与老年2型糖尿病患者eGFR下降的相关性在平均随访8.13个月后,共收集235例患者的肾功能结果。结果发现相比于Adj-HbA1c-SD低变异性组,高变异性组患者△eGFR更高（4.97 ml/min/1.73m2vs 0.98 ml/min/1.73m2）。Spearman 相关分析结果显示 Adj-HbA1c-SD 与△eGFR 呈正相关（r=0.156,P＜0.05）。根据eGFR下降幅度,将研究对象分为△eGFR≤5%组和△eGFR＞5%组。组间比较发现,两组HbA1c-mean水平无明显差异（P＞0.05）,而△eGFR＞5%组的HbA1c-SD、HbA1c-CV 和 Adj-HbA1c-SD 均高于△eGFR≤5%组（P＜0.05）。Cox回归分析显示,未校正变量时,Adj-HbA1c-SD高变异性可增加△eGFR＞5%风险[HR=1.58（1.04-2.40）]。在校正年龄、性别、病程后,Adj-HbA1c-SD 与△eGFR＞5%仍相关,Adj-HbA1c-SD高变异性组发生△eGFR＞5%的风险是低变异性组的1.55倍。联合HbA1c控制水平和Adj-HbA1c-SD大小分组后结果发现,无论HbA1c-mean控制水平如何,Adj-HbA1c-SD高变异性组患者发生△eGFR＞5%的累积风险更高。其中,HbA1c-mean 控制不良（HbA1c-mean≥7.5%）＆Adj-HbA1c-SD 高变异性组发生△eGFR＞5%的风险最高[HR=1.89（1.08-3.31）]。3.HbA1c控制水平和变异性与老年2型糖尿病患者低血糖的发生风险的相关性在平均8.13个月的随访期间,有27例（11.49%）患者发生了低血糖事件。HbA1c控制不良组（HbA1c-mean≥7.5%）与Adj-HbA1c-SD高变异性的患者低血糖的发生率均更高（P＜0.05）。并且在随访期间,入组前HbA1c控制不良组的患者治疗方案更换的发生率更高。[研究结论]1.与HbA1c低变异性组相比,HbA1c高变异性组患者的BMI、FBG、PBG、HbA1c水平较高,联用胰岛素的比率较高,HDL-C、HbA1c测量频次及SDSCA-6评分较低。2.基线HbA1c水平、联用胰岛素是老年2型糖尿病患者HbA1c高变异性的危险因素,HbA1c测量次数、SDSCA-6评分中血糖监测的依从性是HbA1c高变异性的保护因素。3.无论HbA1c-mean控制是否良好,HbA1c变异性越高的患者,发生eGFR＞5%风险越高。因此,提示我们在将血糖控制在可接受范围内的同时,应采用个性化管理措施减少血糖波动,以延缓老年2型糖尿病患者肾功能恶化。4.HbA1c控制不良与高变异性的老年2型糖尿病患者低血糖的发生风险均更高。在临床中,HbA1c控制不良的患者在进行降糖方案更换时,要提醒患者加强血糖监测,实现血糖的平稳下降。