研究目的:肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）已被广泛认为是反映乳腺癌（BC）临床生物学特性、免疫治疗反应和预后等的重要指标。TILs可分为基质和肿瘤内两种类型,基质TIL（sTILs）分散在基质中,没有直接接触癌细胞;肿瘤内TIL（i TILs）存在于癌巢中并与癌细胞直接接触。sTILs比i TILs更为直观和丰富,目前优选的方法多是探究肿瘤组织的sTILs水平及其与临床及分子病理特征的相关性。此外,sTILs可能来源于外周循环免疫细胞的浸润,所以我们将外周血中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）引入到本研究中;又由于MRI表观弥散系数（ADC）值可反映肿瘤组织局部微循环和局部代谢状况,所以评估了乳腺癌病灶术前MRI ADC值与sTILs的关系。为此本研究旨在分析sTILs水平与乳腺癌临床病理特征（如TMN分期,组织学分级,分子分型、预后等）、外周血NLR及乳腺癌病灶术前MRI ADC值的相关性,以进一步评估sTILs在乳腺癌中的临床生物学意义,同时探讨MRI ADC值预测可手术早期乳腺癌局部组织sTILs水平的可能性。研究方法:研究纳入浙大二院乳腺外科于2015年6月至2017年12月期间连续性收治的可手术单侧浸润性乳腺癌病例共计163例,年龄30-85岁的女性患者,研究在医院伦理委员会批复和患者知情同意下开展。纳入标准为:1)经病理证实的单侧乳腺浸润癌以除外DCIS,同时临床TNM分期为T1-3N0M0;2)乳腺癌手术为首次治疗,未接受新辅助治疗;3)组织切片sTILs可评估,有完整的sTILs组织病理评估资料。论文共分四部分,如下图所示,第一部分评估sTILs百分比与乳腺癌临床及分子病理特征的相关性:由两位高级职称的病理科医师对乳腺癌手术标本进行组织病理学独立阅片,评估sTILs百分比水平。本研究定义sTILs百分比高于50%为高水平sTILs,低于50%为低水平sTILs[1];第二部分探讨sTILs百分比与外周血中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）的关系:获取对应全部乳腺癌患者外周血样本,通过自动血液分析仪对血液学参数（淋巴细胞,嗜中性粒细胞）进行计数,NLR定义为中性粒细胞绝对计数（ANC）除以淋巴细胞绝对计数（ALC）;第三部分探究乳腺癌病灶术前MRI表观弥散系数（ADC值）预测sTILs水平的可能性:由两位放射科高级职称医师对其中55例完成乳腺术前MRI检查的病例进行独立阅片,通过DWI重建及工作站分析以测定乳腺癌病灶ADC值,排除因伪影原因无法进行DWI重建的病例,共计44例患者纳入研究;第四部分分析sTILs百分比与预后的关系:对所有患者进行术后电话或门诊随访,平均随访44.47±9.22个月,末次随访时间为2020年10月,记录临床事件,通过Kaplan-Meier方法比较无复发生存时间（RFS）。为了评估低TILs组和高TILs组之间临床病理特征的差异,通过卡方检验或Fisher精确检验分析分类变量,并通过T检验/ANOVA或Kruskal-Wallis检验分析连续变量。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 25软件进行,p＜0.05被认为具有统计学意义。研究结果:本研究通过对连续收治的163例可手术单侧乳腺癌患者肿瘤的sTILs水平分析发现,对于组织学分级,组织学分级高（WHOⅢ级）的患者sTILs百分比水平高于组织学分级低（WHOⅠ级）的患者,之间有显著统计学差异（p=0.0001）;分子分型方面,三阴性乳腺癌患者拥有最高的sTILs百分比水平,其次为HER2阳性乳腺癌患者,最低为管腔型乳腺癌患者,三阴性与管腔型乳腺癌之间有显著统计学差异（p=0.0034）;更高的sTILs百分比水平与AR阳性、ER阳性、PR阳性、HER2阳性、ki67≥20%均存在显著正相关（p＜0.05）。但sTILs百分比水平与临床TNM分期、肿瘤大小、脉管瘤栓是否阳性均无显著相关性（p=0.9581,p=0.3706,p=0.2639）。NLR作为外周血参数,研究发现更高水平的sTILs百分比与NLR值具有显著正相关关系（r=0.9674,p＜0.0001）。在NLR与肿瘤分期的分析中,提示更高的NLR与更高的T分期显著相关（p=0.0155）。而不同sTILs分组间淋巴细胞绝对计数与中性粒细胞绝对计数均无显著差异（p=0.6994,p=0.2349）。分析NLR与乳腺癌分子分型的相关性,未显示不同分子分型与NLR值显著关联（与Luminal型、HER2型及三阴性乳腺癌相关性p值分别为p=0.4790,p=0.5158,p=0.3087）。术前乳腺癌病灶MRI ADC值分析结果显示,ADC值和sTILs水平之间存在显著正相关（r=0.3312,R~2=0.1097,p=0.03）,进一步通过使用曲线下的ROC面积（AUC）分析,其cut-off值为1.08×10-3 mm2 s-1（AUC=0.7647,95%CI 0.6565-0.8730）,能说明ADC值可反映sTILs水平。在对乳腺癌分子分型的分层分析中,发现管腔型乳腺癌中ADC值与sTILs水平呈显著正相关（r=0.4207,R~2=0.1770,p=0.0148）;而在HER2型与三阴性乳腺癌中,ADC值与sTILs水平无显著相关（p=0.7835,p=0.9673）;但不同分子分型间ADC值无显著差异(p LUM-HER2=0.1293,p LUM-TNBC=0.4934,p HER2-TNBC=0.5191)。在预后方面,Kaplan–Meier生存曲线分析表明,sTILs高水平组RFS略高于sTILs低水平组,但未达到统计学差异,p=0.2269。对于Luminal型及三阴性乳腺癌,同样提示sTILs高水平组RFS略高于sTILs低水平组,均未达到统计学差异,p=0.4254,p=0.4927。结论:sTILs百分比水平与早期可手术乳腺癌临床及分子病理指标存在密切联系,组织病理学分析发现,sTILs水平与肿瘤恶性程度、侵袭性及细胞增殖密切相关,组织学分级高（WHOⅢ级）的患者具有最高的sTILs百分比水平,三阴性乳腺癌患者具有最高的sTILs百分比水平,更高的sTILs百分比水平与细胞增殖指标ki67≥20%存在显著正相关关系,也提示肿瘤对免疫和/或化疗更为敏感,可通过sTILs百分比增加来改善预后。NLR作为一种外周血参数可以体现sTILs在全身免疫系统中反应,本研究提示更高百分比的sTILs与NLR值具有显著正相关,可能与外周血淋巴细胞局部组织浸润有关,仍需进一步研究。在影像学分析方面,发现乳腺MRI ADC值与sTILs水平成正相关,提示可作为非侵入性方法预测sTILs水平的有用工具,但需扩大病例进一步验证。预后分析方面,显示sTILs高水平组的RFS比sTILs低水平组略高,但没有显著差异,仍需要更长随访时间和更多病例来进一步明确。由于肿瘤微环境中sTILs由不同的免疫细胞组成,发挥不同的功能,又与全身循环免疫细胞相关,基于sTILs中不同细胞在乳腺癌中的免疫调控机制,寻找适合乳腺癌免疫治疗的新靶点和新策略,有望改善侵袭性乳腺癌如三阴性和HER2阳性乳腺癌亚型的预后。然而,目前TILs水平高低的判定尚无统一的标准,sTILs中具体免疫细胞亚群等需进一步归类分析。