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目的:房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是一种常见的快速性心律失常,射频消融术已广泛应用于AVNRT的治疗,目前射频消融慢径成为改良房室结治疗心动过速的常规手术方法,手术并发症之一是阻断房室结慢径过程中,损伤真房室结或希氏束,造成房室传导阻滞。长期以来,人们不断探讨房室结慢径消融的安全时间、能量范围及解剖定位。新近研究提出,AVNRT患者多存在冠状静脉窦口(coronary sinus ostium, CSO)扩大,CSO的扩大是形成房室结慢径的病理学基础,CSO是射频消融房室结慢径的解剖学标志。但是,CSO周围消融房室结慢径的损伤特点以及对真房室结或希氏束的影响尚未见报道,本研究以心脏结构接近人体的猪作为实验对象,探讨不同能量射频消融CSO周围局部组织病理改变以及对真房室结或希氏束的组织学影响,为临床工作提供实验数据。方法20头3~4个月龄大约克家猪,体重35~40Kg,设为对照组(2头)和实验组(18头),根据射频消融时间又将实验组分为6组,分别为10秒(S)组、20秒(S)组、30秒(S)组、40秒(S)组、60秒(S)组、80秒(S)组,每组3头。麻醉动物,对照组麻醉后即处死动物,取心脏行组织学检查。对实验组家猪采用经皮穿刺方法,行CSO逆行造影,观察CSO形态,结合CSO造影的影像资料和CSO电极标测,确定CSO位置。将7F消融导管(头端直径4mm)放置于CSO周围,且心内电图为小A大V处,确定为CSO靶点,在RAO30°透视下,消融导管经三尖瓣口放置于右心室心尖部,然后缓慢回撤导管至房室结区(A、B区),同时以心内电图由大V波变为A、H、V波,且H波最大处确立为希氏束区。在RAO30°、LAO45°透视下,消融导管放置于CSO靶点,且远离希氏束区,心内电图显示无H波处,各实验组以30W功率分别以10S、20S、30S、40S、60S、80S,进行射频消融。射频消融过程中,心电图若出现过快的交界区心律、交界区心律时,逆传心房波阻滞、P-R间期延长或X线透视发现消融电极位置改变、阻抗增高时,停止放电,重新选择靶点。手术结束后行空气栓塞处死动物,迅速取出心脏,沿房室沟切开心脏,观察射频消融病灶特征,测量损伤病灶长、宽和深,并计算最大的损伤范围;结合术中希氏束区影像学资料及解剖学Koch三角(上端Todaro腱,下端三尖瓣膈瓣附着缘,前部中央纤维体,后部冠状静脉窦开口)顶部的位置明确真房室结及希氏束区。观察射频消融病灶与CSO、真房室结、希氏束的关系。取材切片采用HE染色及Masson染色,光学显微镜下观察CSO周围射频消融损伤及真房室结、希氏束的组织形态学特点及病理学改变。统计学分析射频消融能量与损伤范围的关系。结果1射频消融靶点及CSO大体结果1.1消融靶点与CSO的关系消融靶点位于CSO周围10mm内视为有效靶点,实验组消融靶点均为有效靶点,总有效率为100%。1.2射频消融靶点大体特征射频消融靶点表面呈近似圆形或椭圆形鲜红或暗红色出血灶,表面心内膜基本完整,无血栓附着,切面可见黄褐色干酪样坏死,底部略呈弧形。10S至80S组消融靶点平均面积及深度分别为6.5±1.3mm2、8.5±3.1mm2、13.8±6.2mm2、21.8±12.4mm2、23.0±1.7mm2、33.7±9.1mm2及1.8±0.3mm、2.6±0.6mm、2.7±0.6mm、2.8±0.3mm、3.0±0.1mm、3.1±0.2mm。靶点外为正常组织,无心脏穿孔并发症。1.3射频消融靶点与希氏束的距离消融靶点距离希氏束>10mm且<15mm为7/18(38.9%),距希氏束>15mm且<20mm为17/18(93.4%),距希氏束>20mm且<25mm为18/18(100%)。CSO距希氏束的平均距离为20±3mm。1.4 CSO形态18头实验组家猪影像学与解剖学检查,2头对照组家猪解剖学检查发现CSO形态均呈漏斗型。2射频消融靶点及CSO组织学特点2.1 CSO组织学特点CSO周围心肌组织中存在与房室结过渡细胞形态相近的心肌细胞,该类细胞较普通心肌细胞细小,呈弯曲状,染色较淡。CSO周围有丰富的纤维结缔组织。2.2射频消融靶点组织学特点射频消融病灶呈分界清楚的局限性损伤,消融病灶中央为坏死区,心内膜、内膜下心肌纤维呈凝固性坏死,心肌细胞核消失,肌浆凝集,大量收缩带形成。坏死区伴中等量出血,未见明显白细胞浸润。坏死区外为变性带,心肌细胞水肿,可见少量收缩带形成。消融病灶周围心肌组织轻度水肿或正常。消融病灶区见较为丰富的纤维结缔组织,纤维结缔组织坏死明显,结构消失,细胞形态辨认不清。消融病灶损伤区和正常组织之间没有移行区。本研究观察所有消融病灶均未见透壁心肌坏死,随射频消融能量增加,不同实验组心肌细胞坏死的范围、程度增加。2.3不同能量消融对真房室结、希氏束的影响6个实验组在手术过程中,均未出现房室传导阻滞,组织学检查未见真房室结、希氏束心肌细胞损伤。3射频消融能量与损伤的关系以30W功率放电,10S和20S组心肌损伤面积比较无统计学差异(P>0.05),30S、40S、60S、80S组与10S、20S组比较心肌损伤面积有统计学差异(P<0.05),且30S、40S、60S、80S组之间心肌损伤面积比较亦有统计学差异(P<0.05)。心肌损伤深度10S组与20S、30S、40S、60S、80S组比较有统计学差异(P<0.05),而心肌损伤深度在20S、30S、40S、60S、80S组之间无统计学差异(P>0.05)。以300~2400焦耳能量在CSO周围射频消融,损伤面积随射频消融能量的增加而增大,两者有直线相关关系,且成正相关(r=0.9758,P<0.05)。损伤深度随能量的增加有增大的趋势,但损伤深度与射频能量的统计学分析表明,两者无显著相关关系。结论CSO周围射频消融房室结慢径放电部位距离真房室结及希氏束较远,损伤限局。采用30W功率于CSO周围行射频消融,放电10S和20S时损伤的面积无明显差异,放电30S及以上时损伤面积明显增大,放电20S及以上时损伤的深度较10S时明显加深。在300~2400焦耳范围内,随着射频能量的增加,消融损伤面积相应增大,损伤面积与射频能量两者有直线相关关系;损伤深度与射频能量无明显相关关系,但有随射频能量的增加而增大的趋势。在临床工作中应精确定位,掌握适当的射频能量,减少并发症。