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体外循环(cardiopulmonarybypass，CPB)下心脏手术后急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)对患者手术后转归的影响，仅次于心血管并发症，目前对其发生机制的研究主要集中于体外循环术中机械物理因素的影响、缺血引起的肺组织再灌注损伤和体外循环诱发全身炎性反应对肺的损伤；在防治方面进行研究的比较少，而手术后机械通气的应用方面过去常常被忽视。一个良好的肺保护性通气策略不仅有利于手术后针对急性肺损伤进行治疗，而且还可以避免因为长时间机械通气而产生呼吸机诱导肺损伤(ventilator-inducedlunginjury，VILI)，从而加重肺损伤的程度。本研究针对肺保护性通气策略在体外循环心脏手术后机械通气中的应用方式、安全性以及与传统机械通气方式相比较在肺功能和血流动力学等方面影响的差异进行相应研究，以期更好地减轻患者的急性肺损伤程度，减少并发症，改善预后，降低住院费用。
目的：1、判断单独使用肺复张手法(lungrecruitmentmaneuver)而不应用呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)是否可以提高并维持肺容量以及改善氧合功能；2、在使用肺复张手法的基础之上应用PEEP，并且利用压力一容量曲线(pressure-volumecurves，P-V曲线)设定略高于下曲点压力(PLIP)数值的最适PEEP压力，判定该综合措施是否可以在较长时间内维持肺容量以及改善氧合功能；3、评估应用PEEP对肺功能和循环功能等方面的影响；4、比较应用肺保护性通气策略与采用常规机械通气策略之间在肺功能、血流动力学和并发症等方面的异同，判定其安全性及可行性。
对象与方法：采用随机和前瞻性的研究方法，在临床选择30例体外循环下心脏手术后的患者作为研究对象，进入重症监护病房(intensivecareunit，ICU)后随机分为三组(每组各10例)：1、肺保护性通气策略A组——采用小潮气量(8ml/Kg)、压力控制通气模式进行机械通气，使用肺复张手法(通过调节呼吸机使气道压力在3-5s内升高到45cmH2O，保持20s，1min后重复操作一次)以及应用依据P-V曲线设定适当数值的PEEP；2、肺保护性通气策略B组——采用小潮气量(8ml/Kg)、压力控制通气模式进行机械通气，使用肺复张手法，但不应用PEEP；3、常规机械通气策略组——采用大潮气量(12ml/Kg)、容量控制通气模式进行机械通气，不使用肺复张手法，不应用PEEP。各研究组患者进入ICU，等待循环和呼吸功能稳定后再拍摄胸部X线片和描记P-V曲线，随后采取各自的通气策略，每隔30min记录血气分析数据、通气参数和血流动力学指标；2.5h后各研究组再描绘P-V曲线一次，肺保护性通气策略A组撤除PEEP。随之的30min后及3h后再各记录血气分析数据、通气参数和血流动力学指标一次。术后第二天撤离机械通气前记录相关数据一次，并复查胸部X线片。
所有研究数据均采用SPSS12.0统计软件进行统计分析。各研究组之间动脉血氧分压/吸入氧气分数(PaO2/FiO2)比值、通气参数和血流动力学指标的比较采用方差分析，各个相同时间点之间的数值比较采用u检验，P＜0.05为统计学上有显著性差异，P＜0.01为有非常显著性差异。针对P-V曲线上相同压力下肺容量的不同进行比较，则采用Wilcoxon符号秩和检验。此外依据胸部X线片的表现来进行肺不张(萎陷)评分，该评分数值在各研究组组间的比较采用u检验，各研究组组内的比较则采用Wilcoxon符号秩和检验。如没有特别说明，研究数据都以均数±标准差(x±s)表示。
结果：1、氧合功能方面：肺保护性通气策略A组的PaO2/FiO2比值在使用肺复张手法及应用PEEP经过1h后的各个时间点与肺保护性通气策略B组相比较均有显著差异(P＜0.05)。肺保护性通气策略B组在使用肺复张手法后30min时的PaO2/FiO2比值与常规机械通气策略组同时点相比较有显著差异(P＜0.05)。2、肺容量指标方面：肺保护性通气策略A组和B组使用肺复张手法后即刻的肺容量指标均较使用前显著增加(P＜0.01)，A组在加用PEEP后仍能维持较高水平数值直到PEEP撤除后才逐渐下降，而B组于肺复张30min后逐渐下降到原有水平。3、呼吸系统力学方面：在时间0h点各研究组的P-V曲线之间相比较无显著差异。在肺保护性通气策略A组，时间3h点的P-V曲线与撤离PEEP后30min的曲线形态相符合，曲线都较时间0h点的曲线陡哨且整体位置高出。4、胸部X线片表现方面：各研究组组间、组内的肺不张评分相比较均无显著差异。肺保护性通气策略A组在术后第二天的肺不张评分有减小趋势。5、血流动力学方面：各研究组组间、组内患者的心率、平均动脉压和中心静脉压等指标在机械通气过程中各时间点的数值之间相比较均无显著差异。6、并发症方面：各研究组患者在研究过程中没有发生严重的并发症，均于24h内撤离机械通气，恢复良好。
【结论】1、在体外循环心脏手术后循环功能稳定并正在进行械通气的患者中应用严谨的肺复张手法是安全可行的；2、单纯使用肺复张手法而不应用PEEP并不能够取得满意的肺保护效果；3、在使用肺复张手法的基础之上依据P-V曲线应用适当数值的PEEP能够较长时间地增加肺容量和提高氧合功能，因此采取综合性的肺保护性通气策略是行之有效的。