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背景:癌症是全球一项重要的公共卫生问题,是世界各国导致死亡的主要原因,随着经济发展、老龄化加剧以及相关危险因素流行程度的变化,全球的癌症发病负担仍在增加。研究表明,约30%～50%的癌症归因于可改变的危险因素,一级预防是预防癌症最有效的方式。除了个体生活方式相关的因素外,累积环境暴露对于癌症发病率的影响也不容忽视,与居住环境相关的健康干预措施已被证实比个体干预更为有效。因此,探索与居住环境相关的一级预防措施具有必要性,我国的癌症防治实施方案也强调了建设健康支持性环境的重要性。绿色覆盖作为生态环境状况评价的重要指标,也是城市规划的关键要素之一,可以通过降低污染、增加身体活动、促进社会接触、减少压力等途径对人类身心健康产生积极作用。已有研究报道了绿色覆盖对于心血管疾病、心理健康、全因死亡率等多种健康结局的潜在益处,癌症与其他慢性疾病（比如心血管疾病）有许多共同的危险因素,因而绿色覆盖促进健康的途径很有可能也影响癌症的发生和发展。但是目前关于绿色覆盖与癌症发病关系的研究较少,结论尚不一致,绿色覆盖与癌症发病的因果关联有待进一步探讨。研究目的:在全球尺度和小地域尺度上,基于癌症登记数据建立发病队列,与卫星遥感数据来源的归一化植被指数（normalized difference vegetation index,NDVI）相关联,在关联分析探索绿色覆盖与癌症关联关系的基础上,对混杂因素进行调整,最终通过因果关联分析研究绿色覆盖对于癌症发病的因果效应,为环境相关的癌症一级预防提供参考。研究方法:在基于全球监测点的研究中,以癌症监测点所在的城市（地区）为观察单位,依据癌症登记数据构建发病队列,根据全球405个站点所在地区提取NDVI数据,以结局前5年NDVI平均值作为暴露指标,以癌症累积发病风险（cumulative risk,CR）作为结局。首先采用两变量相关探索绿色覆盖与癌症累积发病风险的关联关系,其次在多元线性回归中对混杂因素经纬度、海拔、温度、气压和人均GDP进行调整,然后利用工具变量法和基于时间序列的阴性对照暴露法（negative control exposure in time-series studies,NCE-TS）做因果关联分析,并且以不同长短的NDVI暴露期做敏感性分析。在小地域范围研究中,以山东省平邑县全部人群为研究对象,将全人群癌症登记数据、电子健康档案、电子病历数据库按照个体唯一识别码为索引进行关联,构建发病队列。根据个体常住村编码提取NDVI作为暴露,以2012～2015年癌症发病作为结局。首先在广义线性混合模型中调整年龄、人口密度、空间GDP和PM2.5进行关联性分析,最后采用NCE-TS方法估计绿色覆盖对于癌症发病的因果效应。研究结果:1.基于全球监测点的研究结果:（1）405个癌症监测点0～74岁人群男性和女性的癌症平均累积发病风险分别为26.85%和19.90%,男性和女性累积发病风险最高的癌症分别为气管、支气管、肺癌（5.315%）和乳腺癌（5.327%）。（2）简单相关分析结果显示,NDVI与男性和女性整体癌症发病风险之间的相关系数分别为-0.072（P=0.149）和-0.22（P＜0.001）,对于特定部位癌症,分别与男性前列腺癌、结直肠癌等13类癌症和女性乳腺癌等14类癌症呈负相关。（3）对经纬度、海拔、温度、气压和人均GDP进行调整后,多元线性回归结果表明,在男性中,NDVI与10类癌症存在负关联关系,NDVI每增加0.01,CR降低范围从睾丸癌的0.0121%到结直肠癌的0.2432%之间;在女性中与6类癌症存在负关联关系,NDVI每增加0.01,CR降低范围在0.0124%（鼻咽癌）到0.2692%（甲状腺癌）之间。（4）工具变量法分析结果显示,NDVI对男性整体癌症（β=-5.0189,P=0.042）和肺癌等5类特定部位癌症具有保护效应;对女性鼻咽癌和胰腺癌具有保护效应,与女性其他部位癌症以及整体癌症之间的因果关联不具有统计学意义。（5）NCE-TS结果显示,在男性中,NDVI值每增加0.01,整体癌症的累积发病风险平均降低1.1553%（95%CI:-2.2767%～-0.0340%,P=0.043）。对于特定部位癌症,5年平均NDVI值对8种癌症有保护效应,其中,以气管、支气管和肺癌的保护效应最高,效应值为-0.6830%（95%CI:-0.9966%～-0.3693%）;其次为结直肠、肛门癌症（-0.3764%,95%CI:-0.6166%～-0.1363%）;对肝癌和膀胱癌的效应估计值分别为-0.2568%（95%CI:-0.4798%～-0.0399%）和-0.2765%（95%CI:-0.4369%～-0.1162%）;对于胰腺癌、喉癌、睾丸癌和白血病的保护效应估计值均在0.1%以下。在女性中,NDVI与整体癌症的累积发病风险因果关联不具有统计学意义,对于结直肠、肛门癌、气管、支气管和肺癌、皮肤黑色素瘤、乳腺癌和膀胱癌具有保护效应,其中以乳腺癌保护效应最高,效应估计值为-0.4162%（95%CI:-0.8218%～-0.0107%）。2.小地域范围研究结果:（1）研究人群包括917450人,平均年龄39.40岁,其中男性占51.03%,2012～2015年共发生癌症9157例,累积发病率9.98‰。（2）在调整年龄、人口密度、PM2.5和空间GDP后,广义线性混合模型结果表明NDVI升高对于癌症发病具有保护效应。NDVI每升高0.01,男性整体癌症的OR值为0.9067（95%CI:0.9045～0.9088）;对于男性特定部位癌症,不同类别癌症的OR值在0.8064（甲状腺癌,95%CI:0.8039～0.8090）到 0.8972（胃癌,95%CI:0.8921～0.9024）之间。女性整体癌症的OR值为0.8991（95%CI:0.8962～0.9019）,对于女性特定部位癌症,NDVI与甲状腺癌的负关联程度最高,OR值为0.7477（95%CI:0.7141～0.7829）,其次为宫颈癌（OR=0.8305,95%CI:0.8297～0.8313）,肺癌最低（OR=0.8879,95%CI:0.8820～0.8938）。（3）NCE-TS分析结果显示高水平NDVI对于各类癌症均具有保护效应,与低水平NDVI相比,高水平NDVI对男性和女性整体癌症发病的绝对风险（absolute risk,AR）分别为-3.243%（95%CI:-3.400%～-3.092%）和-2.031%（95%CI:-2.147%～-1.917%）;对于肺癌、食管癌等9类特定部位癌症,无论男性还是女性,均以肺癌的绝对风险降低最多,AR 分别为-0.972%（95%CI:-1.051%～-0.887%）和-0.455%（95%CI:-0.515%～-0.399%）。结论:1.在关联分析中NDVI对于大多数癌症表现出保护效应,并且这种保护性关联经协变量调整后依然存在,经NCE-TS消除混杂因素的影响后,绿色覆盖与癌症发病之间存在因果关联,对于整体癌症以及大部分特定部位的癌症具有保护效应。2.在全球尺度的研究中,绿色覆盖对于大部分癌症表现为保护性趋势,但与部分癌症之间的因果关联并不显著,而小地域范围的研究减少群体暴露的测量误差后,NDVI对于癌症发病的保护性因果关联更为显著。3.绿色覆盖对癌症保护效应的大小可能随着暴露期长短的不同而有所不同。4.本研究为居住环境相关的癌症一级预防提供了环境流行病学证据,应该重视绿色覆盖这一生态环境要素。