研究背景 自党中央、国务院1997年做出改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务的决策起，至今，全国已有95％的地级以上城市和86％的市辖区开展了社区卫生服务，建成社区卫生服务中心3,400多个、社区卫生服务站1．2万个。 我国社区卫生服务的发展还面临许多问题，补偿机制与配套政策落实的欠缺已经成为社区卫生服务发展的主要瓶颈问题之一，在政府卫生投入资源有限的情况下，优先保障或提供具有成本效果的卫生服务项目，有利于社区卫生服务功能的全面实现，促进有限卫生资源的合理利用。 国内目前发展以社区卫生服务中心为基础的新型医疗卫生体系是建立在社区卫生服务更具成本效果的理论假定上的，但有关社区医疗服务与二、三级医院提供的医疗服务相比的成本效果分析及其带来费用节省的研究很少见。 研究目的 对社区卫生服务机构相对于二级医院门诊治疗常见慢性疾病的成本效果进行实证分析。 研究内容 1、比较高血压、糖尿病和冠心病三种常见慢性疾病在社区卫生服务机构与二级医院门诊治疗的效果。 2、比较三种慢性病在社区卫生服务机构与二级医院治疗的费用及其构成。 3、分析三种慢性病在社区卫生服务机构与二级医院门诊治疗的成本效果。 4、分析疾病治疗费用的影响因素。 研究方法 回顾最近十年国内外有关社区卫生服务的研究，总结我国社区卫生服务的政策发展历程，归纳国内研究现状，尤其是社区卫生服务与基本医疗保险结合的情况。 以上海和成都为研究现场，在社区卫生服务机构与二级医院对三种常见慢性病高血压、糖尿病和冠心病病人进行调查，调查内容包括病人基本情况、疾病治疗效果和医疗费用。上海地区共完成调查1,252人次，其中高血压732人次，糖尿病318人次，冠心病202人次。成都地区共完成调查1,380人次，其中高血压524人次，糖尿病508人次，冠心病348人次。 结合调查资料，运用成本效果分析方法，评价社区卫生服务中心与二级医院门诊治疗三种慢性疾病的成本效果。建立多元线性回归模型，分析病人日均医疗费用的影响因素，验证分析结果，还通过分析不同医疗机构的用药结构，对结果进行深入探讨。 研究结果 仅考虑直接医疗费用，上海地区高血压与糖尿病病人在社区卫生服务机构门诊治疗比二级医院更具成本效果；如综合考虑门诊就诊的时间成本，则上海地区冠心病病人、成都地区高血压和糖尿病病人在社区卫生服务机构门诊治疗比二级医院更具成本效果：成都地区冠心病病人在社区卫生服务机构门诊治疗没有发现比二级医院更具成本效果。 讨论 上海地区高血压和糖尿病病人在社区卫生服务机构就诊的医疗费用和时间成本都低于二级医院。在控制其他因素影响的情况下，就诊医疗机构是影响直接医疗费用的显著因素之一。社区治疗趋向于使用更多低价药品。 成都地区不同医疗机构门诊治疗高血压和糖尿病的效果没有差别。社区卫生服务中心相对于二级医院趋向于使用更多低价药品，但直接医疗费用的差别不明显，这可能与调查地区二级医院内设立社区卫生服务机构，致使二级医院的挂号诊疗和检查化验费与社区趋同有关，也可能与调查地区社区卫生服务机构对慢性病检查化验规范化管理有关。不过社区门诊治疗的时间成本明显低于二级医院。 对于冠心病门诊治疗，上海不同医疗机构治疗冠心病的效果和直接医疗费用没有差别，社区就诊时间成本明显低于二级医院。成都地区的调查结果基本与上海相似，不同的是二级医院冠心病治疗效果明显优于社区。不同医疗机构间不存在低价药品使用倾向。 本研究是国内首次对常见慢性疾病，包括高血压、糖尿病和冠心病在社区卫生服务中心门诊治疗进行成本效果分析的实证研究。 研究不足之处在于采用的效果指标尚不能代表长期疗效，疾病种类、研究地区的外延性还欠缺，研究结果与理论预期不符还都有待进一步研究验证。政策建议L对不同社会和经济发展水平的城市，制定明确而适宜的社区卫生服务发展的目标和要求。 2．对社区卫生服务项目和药品价格进行严格管理。 3．加强配套措施建设，尤其应加强社会医疗保险与社区卫生服务的结合。 4．针对常见慢性疾病，加强预防干预，减轻疾病经济负担。