背景随着医学技术的不断进步,追求微创、小切口、小视野是当前大部分外科医生所追求的,胆道外科也不例外。虽然胆道外科术式在不断改良,医疗器械性能进一步提升,但是胆道缺血、出血性病变仍然是是胆道外科手术常见并发症,究其原因较多,客观原因主要是术前个体胆道血供的不可预知性、胆道外科涉及手术管道纤细等原因,主观上则有操作者对术区解剖结构的不熟悉、盲目分离及切扎管道、追求小术野等等。以往学者研究肝外胆道血供局限于尸体标本、实验动物,对于活体人胆道血供的研究甚少。近年来医学影像学亦取得了长足进步,其中CT发展迅猛,硬件的工艺制造水平有了里程碑式的跨越,软件更是日新月异,从而促成亚毫米CT血管造影成为观察活体人血管解剖的最主要检查方法之一。目前,对于动脉血管的成像效果,CT血管造影已逼近数字减影血管造影,但数字减影血管造影仅能显示血管及二维骨性结构,所能提供信息量有限,CT则对各种解剖结构能完美显示并明确其空间位置,这是数字减影血管造影无法比拟的。磁共振成像虽然在组织辨别力、多参数成像上优于CT,但是MRI检查时间长,运动伪影重,对于上腹部血管成像空间分辨力远远逊于CT。目的本文采用亚毫米CT观察肝外胆管供血的小动脉,重点研究其来源及分布,探讨CT血管造影对于胆道外科患者术前个体化手术方案制定的意义,为日后胆道外科的仿真手术做出一定的前期基础研究。研究对象和方法1.研究对象选择：选择2011-01-01/09-30南方医科大学珠江医院行上腹部亚毫米CT血管造影患者影像学资料。纳入标准：肝外胆管及其临近解剖结构无明显人手术改变者；肝外胆管周围脂肪间隙清晰,亚毫米CT图像能清晰分辨肝外胆管者；亚毫米CT图像中能显示肝外胆管供血的小动脉,无明显呼吸伪影者。排除标准：胰十二指肠区术后患者；肝外胆管无法和临近组织分辨者；肝外胆管供血的小动脉过于纤细无法显示者；重复检查者仅观察图像质量最佳的一次,其余次数作为排除病例。纳入研究的患者共计101例,其中男54例,女47例；年龄5~81岁,平均51.23岁。患者临床诊断胆石症(包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石)35例,肝外胆管占位及胰头癌11例,肝脏、胰腺体尾部良恶性占位41例,其中肝外胆管占位合并胆总管结石2例,肝占位合并胆总管结石1例,其他与肝胆胰无关病例17例。2.检查设备与试剂：采用Philips(荷兰)Brilliance64层螺旋CT机,Medrad双筒高压注射器,CT机自带Mxview工作站。对比剂为优维显(370mgl/mL)。3.检查方法：常规上腹部三期扫描胃肠道准备。CT扫描动脉期采用对比剂自动跟踪技术确定扫描时间,在腹主动脉发出腹腔干层面设立监测点,启动监测扫描,当监测值达到200HU后延迟8s开始扫描。扫描范围自膈顶至双肾下极,扫描时嘱患者屏气或使用腹带加压。对比剂采用静脉团注法注射,应用高压注射器经肘前静脉,以5mL/s的速率注射对比剂80~100mL,对比剂注射完成后用40~50mL生理盐水以相同速率进行冲管。扫描参数：管电压120kV,管电流200mAs,探测器层列64×0.625mm,螺距0.891,床速47.5mm/s,旋转时间0.5s,重建层厚0.5mm,重建间隔0.5mm。4.图像后处理：扫描结束后,将动脉期原始横轴面图像重建成层厚和层距均为0.625mm横轴面源图像,平扫、实质期、延迟期图像按常规层厚重建即可,将所有图像传送至工作站,重点观察动脉期图像,其余各期图像主要用于临近解剖结构的辅助辨识。调节动脉期图像窗宽窗位进行连续薄层源图像追踪观察、多平面重组、最大密度投影、容积再现成像,获得CT血管造影图像。先在连续薄层源图像上找到肝外胆管及其供血小动脉,追踪小动脉的起源及走向,辅以多平面重组、最大密度投影、容积再现图像进一步判断和验证。5.观察指标：由两位有多年工作经验的影像诊断医师分别在工作站上进行盲法阅片,采用连续薄层源图像追踪观察和多平面重组、最大密度投影、容积再现成像,判断肝外胆管供血的小动脉起源、支数、分布优势。将肝外胆管大致分成上、下部,上部胆总管指胆总管的十二指肠上段,自胆总管开始处至十二指肠第一段上缘为止；下部包括胆总管十二指肠后段及部分胰腺段(未进入胰腺部分)；胆总管进入胰腺及十二指肠后,其供血小动脉丰富、复杂,且该段长度较短,不作为观察重点。同时测量肝外胆管最宽处直径。结果1.感兴趣区胆总管分部：101例患者影像学资料均进入结果分析。101例图像中胆总管均为1支,因部分病例胆囊管汇入处观察欠满意,笼统将十二指肠上缘以上的胆总管及部分肝总管归为上部胆总管,十二指肠上缘起至胰头上缘归为下部胆总管,包括了胆总管十二指肠后段及尚未进入胰腺实质的胰腺段胆总管。大体血管变异中,2例右肝动脉发自胃十二指肠动脉,10例右肝动脉/肝总动脉发自肠系膜上动脉。2.上下部胆总管血供：101例图像中97例(97%)能观察到胰十二指肠上动脉,其分支1~3支,以1支者多见,所占比例85%,走行较固定,其走行方向一般自胃十二指肠动脉发出后绕胆总管前方向右下方行走,伴行于胆总管下部为主；11例胰十二指肠上动脉与胰十二指肠下动脉吻合成动脉弓,亦伴行下部胆总管为主；1例右肝动脉走行异常,伴行于胆总管,发出分支胰十二指肠上动脉,共同供应胆总管下部；3例未见明显的供血动脉。胆总管上部供血小动脉中23例为胆囊动脉近段,19例发自右肝动脉,2例发自肝固有动脉,1例发自肝总动脉,1例发自左肝动脉,2例发自胃十二指肠动脉,以上小动脉及其分支走行迂曲,无明显规律性,分支亦以1支为主；23例胆囊动脉22例发自右肝动脉,1例发自胃十二指肠动脉。半数以上未见明显的供血小动脉显示。3.成像方法：101例图像中综合运用连续亚毫米源图像追踪观察和多平面重组、最大密度投影成像均能辨别肝外胆管供血小动脉,容积再现成像中9例仅能大致显示供血的胰十二指肠上动脉或胆囊动脉,但容积再现成像对于上腹部大血管及其分支较其他方法直观、快捷,一般3~5s即可重建出初级图像。4.胆总管内径：101例图像中测量胆总管内径4~44(11.0±6.9)mm。其中内径在5-12mm占大多数。结论：对于胆石症及肝胰良恶性占位的中老年患者,亚毫米CT有可能显示出肝外胆管及其供血的小动脉,为临床外科医生提供较精准的解剖学依据,此类患者术前行上腹部CT血管造影检查是有必要的。