前言2009年ESH/ESC更新高血压指南阐释联合治疗,指出大多数高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。两种降压药物联合应用可作为初始降压用药。早在2007欧洲高血压指南已经强调了将联合方案药物治疗作为高血压降压的初始治疗策略。长效钙拮抗剂被该指南推荐为可与肾素血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、肾素血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂联合的基础用药。已有多个抗高血压药物的临床试验证明,氨氯地平/缬沙坦联合抗高血压对各级高血压患者的血压控制能获得良好的疗效。新型的β受体阻滞剂卡维地洛因其与传统β受体阻滞剂不同,在心绞痛,心力衰竭和心肌梗死后及高血压所致的严重并发症中的应用都被证明有益,不引起代谢紊乱,降低糖尿病发生危险,有扩血管的作用,不会引起血管收缩,可能会对主动脉压产生有益影响,因此氨氯地平/卡维地洛也可以作为CCB与p受体阻滞剂所组成的联合方案进入临床研究。目前氨氯地平/缬沙坦联合降压组,已经多中心注册研究证明在普通高血压患者中,该药的有效率和控制率分别达到80%和70%以上,氨氯地平/卡维地洛联合降压组由于组成的联合方案较少,有关它们的研究集中在1980-1990年代,进一步的研究正随着降压领域复方制剂的研究慢慢兴起。钙拮抗剂与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)合用,疗效是否优于钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用呢?尚未知晓,而且有关其耐受性及对高血压肾功能不全病人肾功能影响的大规模临床试验的信息仍是有限的,而两组药物在终末期肾病高血压患者中应用疗效比较的报道少之又少。本文主要目的是研究钙拮抗剂与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)合用与钙拮抗剂和β受体阻滞剂合用对于慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者降压效果及在肾脏保护作用方面的影响。材料和方法一、研究对象1、研究对象选自2009年1月-2009年12月沈阳市第九人民医院住院及门诊维持性血液透析患者96例,年龄18岁至82岁,平均56.12岁,选择坐位舒张压≥95mmHg(1mmHg=0.133kPa)且<115mmHg者为研究对象。除外妊娠或哺乳期妇女,以及有明显心、脑、肺功能异常,肝病或其他慢性疾病者,过敏体质等情况。66人进入观察,全部为慢性肾功能衰竭,维持型血液透析患者。其中男36例,女30例。其中患糖尿病17例,男10例,女7例,年龄66.94岁。原发病为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾盂肾炎等,均排除肾血管性高血压、内分泌性高血压及临床不合理应用降压药等因素。两组患者一般临床资料包括年龄、性别、吸烟、常规用药情况、透析情况、经治时间、伴随糖尿病、高血脂、血钾等情况基本一致。2、进行标准血液透析(HD)治疗。采用反渗水和碳酸氢盐透析液,使用德国费森尤斯4008S透析机,F6聚砜膜透析器,血流量平均200ml/min,透析液流量500ml/min,4小时/次。二、给药方法66例中34例病例服用苯磺酸氨氯地平5 mg/d+缬沙坦80mg/d(缬沙坦组),8周后平均坐位舒张压(SDBP)>90mmHg者,增加剂量至缬沙坦160mg/d, SDBP<90mmHg者维持原剂量。观察期共6个月。对照组用苯磺酸氨氯地平5 mg/d+卡维地洛10mg,日二次口服(卡维地洛组)。三、观察指标1、两组患者相关临床指标检测观察两组一般情况包括：年龄、性别、吸烟、常规用药情况、透析情况、经治时间、肾功能分级情况。2、血压变化情况治疗前后查体、测坐位血压、心率,常规进行心电图检测。3、血生化指标检测(1)血常规、离子及肝肾功能测定红细胞计数、血红蛋白、血钾、24小时尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐、尿酸等指标,记录所有副作用。(2)血糖、血脂4、服药后不良事件发生率观察体位性低血压、高血钾、水肿、刺激性干咳等不良反应。四、试验材料、仪器、设备费森尤斯4008B血液透析机、F6聚砜膜透析器、东芝全自动生化分析仪、亚培血球仪、PHILIPS三维彩色多普勒超声检查仪、BD6000便携式多参数监护仪、超净工作台等。苯磺酸氨氯地平(络活喜,辉瑞制药有限公司)5 mg,缬沙坦(代文,北京诺华制药有限公司)80mg,卡维地洛片(络德,北京巨能制药有限公司)10mg。五、统计学处理所有数据均进行统计学分析,计量数据以均值±标准差(x±s)表示；治疗前、后组内24小时尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐变化的比较用配对t检验；疗效及副作用的比较用卡方检验(x2检验),P<0.05为差异有显著意义,所有资料经SPSS11.0统计软件包处理。实验结果1、两组患者一般临床资料比较两组患者年龄、性别、危险因子、用药情况、经治时间及高血压等级等情况比较,组间比较无统计学差异。2、疗效标准及结果(1)血压变化比较结果根据卫生部新药临床评价标准,显效：SDBP下降>20mmHg或下降≥10mmHg并降至正常(<90mmHg);有效：SDBP下降10-19mmHg或下降<10mmHg但降至正常；无效：未达上述标准。结果缬沙坦治疗组显效率为79.41%、显效率加有效率为85.29%,卡维地洛组显效率为78.13%、显效加有效率为93.75%。治疗后第8周SDPB两组分别下降9.83±6.58mmHg,血压下降百分比分别为9.81%。缬沙坦组29例有效者中服药剂量80mg/d者20例,160mg/d者9例,分别占有效者的31%及69%。两组治疗8周与治疗半年后分别与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.05)；治疗8周后分别与治疗半年后比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)血清尿酸、尿素氮、肌酐及24小时尿蛋白定量的影响缬沙坦组治疗前后血清尿酸、尿素氮、肌酐及24小时尿蛋白定量及血钾比较,除血尿酸、血钾外,各指标治疗前与治疗后差异有显著性意义(P<0.05)。卡维地洛组治疗前后血清尿酸、尿素氮、肌酐及24小时尿蛋白定量比较各指标治疗前与治疗后差异均无显著性意义。缬沙坦组与卡维地洛组治疗半年后血清尿酸、尿素氮、肌酐及24小时尿蛋白定量比较,其中缬沙坦组24小时尿蛋白定量与卡维地洛组治疗后差异有显著性意义(P<0.05),其余各指标差异均无显著性意义(P>0.05)。(3)两组治疗前后体格检查、心电图、心率、血钾及不良反应比较两组治疗前后体格检查、心电图、心率及血钾均无显著性变化,无体位性低血压发生。无因药物相关的不良反应而终止试验者。有5例不良反应表现为轻度困倦乏力、头晕、关节痛、腹泻、胃不适,无干咳及水肿发生,均可耐受,无患者因此而终止治疗,也未采取任何治疗措施,继续治疗后减轻或消失,不影响治疗。结论1、苯磺酸氨氯地平联合缬沙坦方案与苯磺酸氨氯地平联合卡维地洛方案相比,两者对维持性血液透析患者高血压的疗效均佳,耐受性良好。2.苯磺酸氨氯地平联合缬沙坦方案与苯磺酸氨氯地平联合卡维地洛方案相比,对蛋白尿有明显的减轻作用3、苯磺酸氨氯地平联合缬沙坦方案与苯磺酸氨氯地平联合卡维地洛方案相比,两者对糖代谢及电解质、血液系统均无明显影响,不良反应少。