研究背景:系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种典型的自身免疫性疾病,其特征在于疾病活动期和静止期的交替。其中改变的T细胞功能和多克隆B细胞的激活,随后包括抗双链DNA抗体等自身抗体的产生,从而导致免疫复合物沉积在多个器官中,特别是在肾脏。这些沉积物会驱动局部炎症反应,导致组织损伤和临床疾病。狼疮性肾炎(Lupus nephritis,LN)是免疫复合物肾小球肾炎,其发展为系统性红斑狼疮最严重的并发症之一,其死亡率较高。无症状性蛋白尿、肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾小球肾炎是LN的一些重要临床表现。在美国和欧洲,随着目前免疫抑制治疗方案的实施,十年肾脏存活率已提高到80-90%。治疗的主要目的是控制炎症性疾病的活动,并在缓解期间预防疾病的发作。由于引入了皮质类固醇、抗疟药(AMs)、免疫抑制剂(ISS)药物以及最近的生物制剂等药物,过去50年来SLE和LN相关的死亡率和发病率有了显着改善。尽管这些治疗方法改善了疾病控制,但都与可能对患者预后产生不利影响的潜在长期后遗症有关,并且可能因产生一些较为明显的短期毒副作用,故限制了一些药物的临床应用。目前治疗该病的金标准仍为糖皮质激素与免疫抑制剂环磷酰胺的联合治疗,临床应用前需权衡利弊并获得本人及家属同意后才能使用,由于产生骨髓抑制、感染、肝功能异常、膀胱毒性、脱发、性腺抑制等多种不良结局,故有时会放弃该药物的应用。因此我们需要不断探索治疗LN的新型免疫抑制药物如他克莫司等,以满意地控制疾病,达到临床缓解,降低不良反应,改善患者预后,提高生活质量。目的:以环磷酰胺(CTX)加糖皮质激素(GC)传统治疗方法为对照做回顾性研究,观察新型免疫抑制剂他克莫司(FK506)联合糖皮质激素(GC)治疗狼疮性肾炎(LN)的临床疗效和安全性,为临床诊治提供参考依据。方法:回顾性分析2016年1月至2017年1月至郑州大学第一附属医院肾脏内科住院治疗的狼疮性肾炎患者42例,疾病诊断符合2003年国际肾脏病学会和肾脏病理学会(ISN/RPS)制定的狼疮性肾炎诊断标准,并经肾穿刺活检术后确定其病理类型为Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ+Ⅴ型。将入选的42例患者分为2组,每组21例,两组患者分别采用他克莫司、环磷酰胺治疗,均联合糖皮质激素药物应用。CTX用药方案为每次0.5g/m~2体表面积,每月1次,连续使用6个月后转为每3个月应用一次;FK506给药方式是0.1mg/(kg·d),分2次间隔12小时口服,服药期间监测他克莫司血药浓度并根据该指标调整治疗剂量;两组患者GC的用药原则相同,对于重症狼疮患者,先以0.5-1.0g/d冲击治疗3天,口服剂量为1.0 mg/(kg·d)晨起顿服,4~8周后每隔2周减5.0mg/d至20.0mg/d,继而每隔2周减2.5mg/d至10.0mg/d后维持治疗,观察随访时间为1年。记录并比较两组患者治疗前后24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、血沉、补体C3、抗ds-DNA抗体阳性率及SLEDAI评分等指标,分析两组患者的治疗效果及显效时间,同时对比两组患者出现胃肠道症状、感染、肝功能异常、一过性肌酐升高、骨髓抑制、心律失常、糖代谢异常、月经紊乱等不良反应情况。应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析,计量资料以?x±s表示,比较采用t检验,计数资料以例数和百分比表示,比较采用χ~2检验,检验水准为0.05,当P<0.05时,认为差异有统计学意义。结果:1、在性别、年龄、病程等一般情况方面两组资料差异无统计学意义;治疗之前,两组患者24h尿蛋白定量、ALB、SCr、BUN、ESR、补体C3、抗ds-DNA抗体阳性率及SLEDAI评分等指标的基线情况差异亦无统计学意义(P>0.05)。2、两组患者治疗之后24h尿蛋白定量、SCr、BUN、ESR、抗ds-DNA抗体阳性率、SLEDAI评分较治疗之前均明显降低,而血清白蛋白、补体C3水平较治疗之前升高显著,差异有意义(P<0.05)。3、FK506组患者治疗1年后的24h尿蛋白定量、SCr、BUN、抗ds-DNA抗体阳性、SLEDAI评分较CTX组降低更显著,ALB、补体C3水平较CTX组升高更为明显,认为差异有意义(P<0.05);而ESR在两组之间治疗后的变化情况差异无意义(P>0.05)。4、FK506组21例患者通过治疗后14例患者完全缓解,6例部分缓解,得出有效率95.24%;CTX组21例患者通过治疗后完全缓解6例,另有8例部分缓解,有效率为66.67%;CTX组的治疗有效率明显低于FK506组,差异具有意义(P<0.05);同时,FK506组患者的显效时间明显小于CTX组,差异有意义(P<0.05)。5、FK506组部分患者出现糖代谢异常、胃肠道反应以及一过性肌酐升高等情况,发生率为19.05%;CTX组患者出现多种类型的不良反应,包括胃肠道症状、感染、骨髓抑制、心律失常、肝功能异常、月经紊乱,总发生率为47.62%;CTX组患者发生不良反应的概率比FK506组高,差异有意义(P<0.05)。结论:1、环磷酰胺和他克莫司均可有效控制病情,改善狼疮性肾炎患者的多种临床实验室指标。2、他克莫司联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎缓解率较传统疗法明显提高,临床起效快,疗效好。3、他克莫司治疗狼疮性肾炎副作用较小,安全性较好。